Efficacité du rituximab sur la neutropénie du syndrome de Felty : savoir persévérer

Le syndrome de Felty, défini par la triade polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive, neutropénie et splénomégalie, est une entité rare (1 % des PR). Sa prise en charge, quand elle s’impose, n’est pas codifiée, en particulier en cas d’échec du méthotrexate. Quelques cas rapportent une efficacité des biothérapies, notamment du rituximab. Dans les cytopénies auto-immunes, on juge généralement l’efficacité du rituximab à 6 mois. Nous rapportons ici le cas d’une patiente présentant un syndrome de Felty avec neutropénie symptomatique chez qui le rituximab a permis d’obtenir une réponse hématologique complète retardée. Une patiente de 67 ans suivie pour une PR depuis 30 ans, traitée par méthotrexate puis léflunomide, développait en 2011 une neutropénie fluctuante, parfois inférieure à 500/mm3, sans complication infectieuse. Le léflunomide fut interrompu. La neutropénie se corrigea temporairement. L’hydroxychloroquine fut arrêté après quelques mois pour intolérance. En 2014, la neutropénie devenait profonde (< 500/mm3) et permanente, associée à une anémie hémolytique auto-immune modérée (10 g/dL) avec un test direct à l’antiglobuline positif à IgG à deux croix. L’imagerie révélait une splénomégalie (15 cm). L’immunophénotypage lymphocytaire B et T, le myélogramme et la BOM ne retrouvaient ni hémopathie maligne, ni prolifération LGL, ni granulomatose. En 2016, la patiente était opérée en urgence d’une sigmoïdite diverticulaire perforée abcédée. Le G-CSF (filgrastim) normalisait transitoirement le taux de polynucléaires neutrophiles (PNN). En février 2018, du rituximab était administré (500 mg j1 j15) à visée rhumatologique (PR active sous corticothérapie) et hématologique (AHAI corticodépendante à 7–10 mg/j). La rate mesurait 19 cm, les PNN étaient à 160/mm3. L’amélioration rhumatologique était observée dès 3 mois mais à 12 mois la patiente restait neutropénique (autour de 200/mm3). Des injections semestrielles de rituximab furent poursuivies. Après 34 mois de traitement, on notait une ascension du taux de PNN (1640/mm3) et une diminution de la splénomégalie (16 cm). Le rituximab fut espacé à 1 injection annuelle fin 2021. Un an plus tard, la PR restait contrôlée (DAS28 à 2,03), les PNN étaient à 2540/mm3, l’hémoglobine à 13 g/dL. La physiopathologie du syndrome de Felty est partiellement élucidée. Elle mettrait en jeu un blocage de la granulopoïèse par la production d’anticorps anti-GCSF et l’apoptose intramédullaire induite par des cytokines pro-inflammatoires (interleukine-8, TNFα et interferonϒ) et par les lymphocytes T CD8 cytotoxiques, associée à une destruction périphérique des polynucléaires neutrophiles médiée par des anticorps antigranulocytes et complexes immuns. Dans la littérature, nous avons identifié 15 cas de syndrome de Felty traités par Rituximab. Après une médiane de suivi de 10 mois, une réponse hématologique était constatée pour la majorité des patients, dans un délai médian de 12 semaines, avec 4 patients sur 15 sous schéma d’entretien. Une inefficacité à 6 mois est rapportée dans 3 cas seulement. Deux patients n’ayant pas eu de traitement d’entretien rechutaient (à 5 et 9 mois) et furent retraités de nouveau efficacement par rituximab. Cette efficacité suggère une implication des lymphocytes B CD20+ dans la physiopathologie du syndrome de Felty. Au vu du peu de données disponibles dans la littérature à l’origine d’un très probable biais de publication, ces résultats doivent néanmoins être considérés avec prudence. Concernant notre cas, la réponse hématologique était beaucoup plus retardée, soit 2 ans après l’introduction du rituximab et soutenue depuis 2 ans. Le syndrome de Felty grève le pronostic des patients atteints de PR par le surrisque infectieux et son traitement est mal codifié. Le rituximab semble être une option thérapeutique. Notre observation montre que son efficacité peut être très retardée, et qu’il faut savoir persévérer avant de conclure à une éventuelle inefficacité. D’autres thérapies ciblées, comme les anti-TNFα et le tocilizumab, ont également été proposées, d’efficacité variable sur un faible effectif. Leur place dans la stratégie thérapeutique reste à déterminer.