Implementing a Formalized Risk-Based Approach to Determine Candidacy for Multidisciplinary CKD Care: A Descriptive Cohort Study

Background:The kidney failure risk equation (KFRE) can be used to predict progression to end-stage kidney disease in a clinical setting.Objective:Evaluate implementation of a formalized risk-based approach in nephrologists' outpatient clinics and multidisciplinary chronic kidney disease (CKD) clinics to determine candidacy for multidisciplinary care, and the impact of CKD care selection on clinical outcomes.Design:Population-based descriptive cohort study.Setting:Alberta Kidney Care South.Patients:Adults attending or considered for a multidisciplinary CKD clinic between April 1, 2017, and March 31, 2019.Measurements:Exposure-The course of CKD care assigned by the nephrologist: management at multidisciplinary CKD clinic; management by a nephrologist or primary care physician. Primary Outcome-CKD progression, defined as commencement of kidney replacement therapy (KRT). Secondary Outcomes-Death, emergency department visits, and hospitalizations.Methods:We linked operational data from the clinics (available until March 31, 2019) with administrative health and laboratory data (available until March 31, 2020). Comparisons among patient groups, courses of care, and clinical settings with negative binomial regression count models and calculated unadjusted and fully adjusted incidence rate ratios. For the all-cause death outcome, we used Cox survival models to calculate unadjusted and fully adjusted hazard ratios.Results:Of the 1748 patients for whom a KFRE was completed, 1347 (77%) remained in or were admitted to a multidisciplinary CKD clinic, 310 (18%) were managed by a nephrologist only, and 91 (5%) were referred back for management by their primary care physician. There was a much higher kidney failure risk among patients who remained at or were admitted to a multidisciplinary CKD clinic (median 2-year risk of 34.7% compared with 3.6% and 0.8% who remained with a nephrologist or primary care physician, respectively). None of the people managed by their primary care physician alone commenced KRT, while only 2 (0.6%) managed by a nephrologist without multidisciplinary CKD care commenced KRT. The rates of emergency department visits, hospitalizations, and death were lower in those assigned to management outside the multidisciplinary CKD clinics when compared with those managed in the multidisciplinary care setting.Limitations:The follow-up period may not have been long enough to determine outcomes, and potentially limited generalizability given variability of care in multidisciplinary clinics.Conclusions:Our findings indicate that a portion of patients can be directed to less resource-intensive care without a higher risk of adverse events.Trial registration:Not applicable. Contexte:L'equation KFRE (Kidney Failure Risk Equation) peut etre utilisee en environnement clinique pour predire le risque d'evolution vers l'insuffisance renale terminale (IRT).Objectif:evaluer la mise en oe uvre d'une approche structuree fondee sur le risque dans les cliniques multidisciplinaires d'insuffisance renale chronique (IRC) et les cliniques ambulatoires des nephrologues afin de determiner l'aptitude des patients a recevoir des soins multidisciplinaires et de mesurer l'incidence des soins d'IRC recus sur les resultats cliniques.Conception:etude de cohorte populationnelle descriptive.Cadre:Alberta Kidney Care South.Sujets:Adultes frequentant ou envisageant de frequenter une clinique multidisciplinaire d'IRC entre le 1er avril 2017 et le 31 mars 2019.Mesures:Exposition-le parcours de soins d'IRC attribue par le nephrologue - prise en charge en clinique multidisciplinaire d'IRC; prise en charge par un nephrologue ou un medecin de premier recours. Principaux resultats-progression de l'IRC, definie comme l'amorce d'une therapie de remplacement renal (TRR). Resultats secondaires-deces, visites aux urgences et hospitalisations.Methodologie:Nous avons couple les donnees operationnelles des cliniques (disponibles jusqu'au 31 mars 2019) aux donnees administratives de sante et aux donnees de laboratoire (disponibles jusqu'au 31 mars 2020). Des modeles de regression binomiale negative et des rapports des taux d'incidence non corriges et entierement corriges ont servi aux comparaisons entre les groupes de patients, les parcours de soins et les environnements cliniques. Les risques relatifs non corriges et entierement corriges de deces toutes causes confondues ont ete calcules a l'aide de modeles de survie de Cox.Resultats:Des 1 748 patients avec une KFRE calculee, 1 347 (77 %) sont restes ou ont ete admis dans une clinique multidisciplinaire d'IRC, 310 (18 %) ont ete pris en charge par un nephrologue seulement et 91 (5 %) ont ete orientes pour une prise en charge par leur medecin de premier recours. Le risque d'insuffisance renale terminale etait beaucoup plus eleve chez les patients restes ou admis dans une clinique multidisciplinaire d'IRC (risque median a 2 ans : 34,7 %) que chez ceux pris en charge par un nephrologue (3,6 %) et par un medecin de premier recours (0,8 %). Aucun patient pris en charge par un medecin de premier recours n'avait amorce une TRR; 2 personnes (0,6 %) prises en charge par un nephrologue sans soins multidisciplinaires d'IRC avaient amorce une TRR. Les taux de visites aux urgences, d'hospitalisations et de deces etaient plus faibles chez les patients pris en charge a l'exterieur des cliniques multidisciplinaires d'IRC comparativement a ceux pris en charge dans ces cliniques.Limites:La periode de suivi n'etait peut-etre pas ete assez longue pour determiner les resultats. La variabilite des soins dans les cliniques multidisciplinaires pourrait egalement limiter la generalisation des resultats.Conclusion:Nos resultats suggerent qu'une partie des patients pourrait etre dirigee vers des soins necessitant moins de ressources sans hausser le risque d'evenements indesirables.