La cholestase gravidique : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français

Déterminer les stratégies permettant de réduire la morbidité maternelle et périnatale associée à la cholestase gravidique. Méthodologie GRADE avec questions formulées sous le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) et critères de jugement définis a priori et classifiés selon leur importance. Recherche bibliographique extensive : Medline, Cochrane, EMBASE, Google Scholar. Analyse de la qualité de la preuve (élevée, modérée, basse, très basse) et formulation d’une recommandation : (i) forte ou (ii) faible ou (iii) absence de recommandation. Deux tours de relectures de type Delphi avec des relecteurs extérieurs ont été utilisés pour retenir les recommandations faisant consensus. Parmi les 14 recommandations (issues de 12 questions PICO et d’une question sur la définition hors format PICO), 14 (100 %) ont fait l’objet d’un accord. Les données de la littérature n’ont pas permis d’émettre de recommandation pour deux questions. La cholestase gravidique est définie par la survenue d’un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) associé à une anomalie biologique : élévation des acides biliaires > 10 μmol/L ou augmentation des alanines aminotransférases (ALAT) supérieurs à 2N après élimination des diagnostics différentiels. En l’absence de symptômes évocateurs d’un diagnostic différentiel, il est recommandé de ne pas réaliser de bilan complémentaire biologique ou échographique. Chez des femmes présentant une cholestase gravidique, il est recommandé d’administrer de l’acide ursodésoxycholique afin de réduire l’intensité du prurit maternel, d’améliorer le bilan biologique (acides biliaires totaux et ALAT) et de réduire la prématurité totale (Recommandations fortes. Qualité de la preuve modérée). Il est recommandé de ne pas administrer de la S-adénosyl-L-méthionine, de la dexaméthasone, de la gomme de guar ou du charbon activé dans le but de réduire l’intensité du prurit maternel (Recommandation forte. Qualité de la preuve basse) et les données de la littérature sont insuffisantes en nombre et en qualité pour émettre une recommandation quant à l’administration d’anti-histaminiques (Absence de recommandation. Qualité de la preuve basse). Il est recommandé de ne pas utiliser la rifampicine (Recommandation faible. Qualité de la preuve très basse) ni d’avoir recours à des échanges plasmatiques (Recommandation forte. Qualité de la preuve très basse) pour réduire le prurit maternel et la morbidité périnatale. Il est recommandé une surveillance biologique des acides biliaires et des transaminases, sans qu’une fréquence puisse être déterminée, pour réduire la morbi-mortalité périnatale (mort fœtale in utero [MFIU], prématurité) (Recommandation faible. Qualité de la preuve basse). Les données de la littérature sont insuffisantes en nombre et qualité pour émettre une recommandation quant à l’intérêt d’une surveillance par rythme cardiaque fœtal ou par échographie obstétricale pour réduire la morbidité périnatale (Absence de recommandation). Il est recommandé d’induire la naissance en cas de concentration d’acides biliaires ≥ 100 μmol/L à partir de 36 SA pour réduire la morbidité périnatale, en particulier la MFIU. En cas de concentration d’acides biliaires < 100 μmol/L, il est recommandé d’informer de la possibilité d’induire la naissance entre 37+0 –39+6 SA pour réduire la morbidité périnatale (Recommandation forte. Qualité de la preuve basse). Il est recommandé de contrôler la normalisation du bilan hépatique après l’accouchement avant de prescrire une contraception œstroprogestative idéalement faiblement dosée en œstrogènes (risque de récidive du prurit et de la cytolyse) (Recommandation faible. Qualité de la preuve très basse). Même si la qualité de la preuve des études concernant la cholestase gravidique reste faible, il y a un fort consensus en France sur la façon de prendre en charge les femmes ayant une cholestase gravidique. Le traitement de référence de la cholestase gravidique est l’acide ursodésoxycholique. To identify strategies for reducing neonatal and maternal morbidity associated with intrahepatic cholestasis pregnancy (ICP). The quality of evidence of the literature was assessed following the GRADE methodology with questions formulated in the PICO format (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) and outcomes defined a priori and classified according to their importance. An extensive bibliographic search was performed on PubMed, Cochrane, EMBASE and Google Scholar databases. The quality of the evidence was assessed (high, moderate, low, very low) and a (i) strong or (ii) weak recommendations or (iii) no recommendation were formulated. The recommendations were reviewed in two rounds with external reviewers (Delphi survey) to select the consensus recommendations. Of the 14 questions (from 12 PICO questions and one definition question outside the PICO format), there was agreement between the working group and the external reviewers on 14 (100%). The level of evidence of the literature was insufficient to provide a recommendation on two questions. ICP is defined by the occurrence of suggestive pruritus (palmoplantar, nocturnal) associated with a total bile acid level > 10 μmol/L or an alanine transaminase level above 2N after ruling out differential diagnoses. In the absence of suggestive symptoms of a differential diagnosis, it is recommended not to carry out additional biological or ultrasound tests. In women with CIP, ursodeoxycholic acid is recommended to reduce the intensity of maternal pruritus (Strong recommendation. Quality of the evidence moderate) and to decrease the level of total bile acids and alanine transaminases. (Strong recommendation. Quality of the evidence moderate). S-adenosyl-methionine, dexamethasone, guar gum or activated charcoal should not be used to reduce the intensity of maternal pruritus (Strong recommendation. Quality of evidence low), and there is insufficient data to recommend the use of antihistamines (No recommendation. Quality of evidence low). Rifampicin (Weak recommendation. Very low quality of evidence) or plasma exchange (Strong recommendation. Very low quality of evidence) should not be used to reduce maternal pruritus and perinatal morbidity. Serum monitoring of bile acids is recommended to reduce perinatal morbidity and mortality (stillbirth, prematurity) (Low recommendation. Quality of the evidence low). The level of evidence is insufficient to determine whether fetal heart rate or fetal ultrasound monitoring are useful to reduce perinatal morbidity (No recommendation). Birth is recommended when bile acid level is above 99 μmol/L from 36 weeks gestation to reduce perinatal morbidity, in particular stillbirth. When bile acid level is above 99 μmol/L is below 100 μmol/L, women should be informed that induction of labor could be considered 37 and 39 weeks gestation to reduce perinatal morbidity. (Strong recommendation. Quality of evidence low). In postpartum, total bile acids and alanine transaminases level should be checked and normalized before prescribing estrogen-progestin contraception, ideally with a low estrogen dose (risk of recurrence of pruritus and cytolysis) (Low recommendation. Quality of evidence very low). Although the quality of evidence regarding ICP gestational cholestasis remains low, there is a strong consensus in France, as shown by our Delphi study, on how to manage women with ICP. The reference first-line treatment is ursodeoxycholic acid.