Directive clinique no 443b : Opioïdes aux différentes étapes de la vie des femmes : Grossesse et allaitement

Objectif Présenter aux professionnels de la santé les données probantes concernant l’utilisation des opioïdes et la santé des femmes. Les domaines d’intérêt sont la grossesse et les soins post-partum. Population cible Toutes les femmes qui utilisent des opioïdes. Résultats Un dialogue ouvert et éclairé sur l’utilisation des opioïdes améliorera les soins aux patientes. Bénéfices, risques et coûts L’exploration de l’utilisation d’opioïdes par une approche tenant compte des traumatismes antérieurs donne au professionnel de la santé et à la patiente l’occasion de bâtir une alliance solide, collaborative et thérapeutique. Cette alliance permet aux femmes de faire des choix éclairés. Elle favorise le diagnostic et le traitement possible du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. L’utilisation ne doit pas être stigmatisée, puisque la stigmatisation affaiblit le partenariat (le partenariat entre patiente et professionnel de la santé). Les professionnels de la santé ceus-ci doivent comprendre l’effet potentiel des opioïdes sur la santé les femmes enceintes et les aider à prendre des décisions éclairées sur leur santé. Données probantes Une recherche a été conçue puis effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour la période d’août 2018 à mars 2023 des termes MeSH et mots clés suivants (et variantes) : opioids, opioid agonist therapy, illicit drugs, fertility, pregnancy, fetal development, neonatal abstinence syndrome et breastfeeding. Méthodes de validation Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Professionnels concernés Tous les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux femmes et aux nouveaux-nés. Résumé pour Twitter La consommation d'opioïdes pendant la grossesse coïncide souvent avec des problèmes de santé mentale et est associée à des conséquences néfastes pour la mère, le fœtus et le nouveau-né ; le traitement des troubles liés à la consommation d'opioïdes par agonistes peut être sûr pendant la grossesse lorsque les risques sont plus nombreux que les avantages. DÉCLARATIONS SOMMAIRES 1.Les opioïdes créent une forte dépendance et sont souvent prescrits pour soulager la douleur. Leur prescription excessive a contribué à l'épidémie d'opioïdes au Canada (élevée). 2.Les opioïdes ne doivent être prescrits qu'en cas d'absolue nécessité, à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible (élevée). 3.Les femmes enceintes qui utilisent des opioïdes illicites sont plus à risque de contracter une infection transmissible sexuellement, d’être victimes de violence, de poser des gestes violents ou de s’adonner à des activités illégales, de présenter un trouble de santé mental concomitant, de consommer plusieurs substances, d’avoir une mauvaise alimentation et de dépendre de l’aide sociale (moyenne). 4.Les changements physiologiques de la grossesse peuvent altérer les propriétés pharmacocinétiques des opioïdes exogènes (moyenne). 5.L’exposition prénatale aux opioïdes a été associée à la naissance avant terme, au nourrisson petit pour l’âge gestationnel et à une diminution de la fréquence cardiaque fœtale, mais il faut recueillir davantage de données (faible/moyenne); l’exposition prénatale aux opioïdes peut entraîner un syndrome de sevrage néonatal des opioïdes (élevée). 6.Les femmes qui suivent un traitement par agonistes opioïdes peuvent avoir besoin de plus fortes doses d’opioïdes à courte durée d’action pour l’analgésie et, dans certains cas, d’opioïdes à haute affinité pour les récepteurs opioïdes pour le traitement de la douleur per partum et post-partum (élevée). 7.Les opioïdes peuvent être utilisés en toute sécurité pour soulager la douleur pendant le travail chez les femmes qui suivent un traitement par agonistes opioïdes, mais il pourrait être nécessaire de leur administrer une dose plus forte que chez les femmes naïves aux opioïdes (moyenne). 8.L’utilisation d’antagonistes opioïdes (naltrexone et naloxone) chez les femmes enceintes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes reste peu étudiée; par conséquent on accuse un manque de données sur l’innocuité et l’efficacité des antagonistes opioïdes chez les femmes enceintes (très faible). 9.Aider les femmes enceintes à passer d'un traitement par agonistes opioïdes injectables ou d'une consommation d'opioïdes illicites à un traitement par agonistes opioïdes oraux pendant la période ante partum, la méthadone ou la morphine orale à libération lente peuvent être préférables à la buprénorphine-naloxone, car ces options ne nécessitent pas une période de sevrage d’opioïdes avant le début du traitement (moyenne). RECOMMANDATIONS 1.Les professionnels de la santé ne devraient prescrire des opioïdes que lorsque d'autres thérapies médicales et psychosociales fondées sur des données probantes ont échoué (forte, élevée). 2.À l’interprétation des résultats de l’examen de réactivité fœtale ante partum ou per partum et de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, le professionnels de la santé doit prendre en compte le ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale causé par les opioïdes ainsi que la diminution de la variabilité et des accélérations au pic d’action biologique de l’opioïde (forte, moyenne). 3.Les professionnels de la santé devraient recommander de ne pas utiliser d'opioïdes non prescrits, d'opioïdes illicites ou d'autres substances non prescrites pendant l'allaitement (forte, moyenne), mais les femmes recevant des doses stables d'agonistes opioïdes ou d'opioïdes pour la douleur chronique devraient être encouragées à allaiter (forte, moyenne). 4.Les professionnels de la santé doivent discuter avec leurs patientes enceintes des risques et des avantages des opioïdes prescrits pour traiter les douleurs chroniques, afin de mettre en balance la probabilité d'une augmentation de la douleur en cas de réduction ou d'arrêt de la médication et les effets indésirables potentiels sur la grossesse de la poursuite des doses thérapeutiques d'analgésiques (forte, élevée). 5.Les professionnels de la santé doivent titrer le traitement opioïde pour la gestion de la douleur chronique non cancéreuse chez les femmes enceintes à la dose efficace la plus faible, en sachant que la dose peut devoir être augmentée en raison des changements métaboliques causés par la grossesse (forte, élevée). 6.L'accouchement doit avoir lieu dans un centre qui peut assurer le suivi du sevrage néonatal et les nourrissons exposés aux opiacés pendant la grossesse doivent être observés attentivement pendant la période néonatale (forte, élevée). 7.Les professionnels de la santé doivent proposer une thérapie de remplacement de la nicotine aux patientes enceintes qui consomment simultanément de la nicotine et des opioïdes, tout en discutant des risques et des avantages, dans des contextes où l'accès au tabac ou aux cigarettes est limité (c'est-à-dire à l'hôpital pendant les périodes intrapartum et postpartum), comme moyen de réduire la sensibilité à la douleur (forte, faible). 8.Les professionnels de la santé devraient recommander une analgésie péridurale au début du travail pour les femmes souffrant d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes, car cela peut atténuer l'hyperalgésie causée par l'utilisation chronique d'opioïdes (forte, moyenne). 9.Les professionnels de la santé devraient procéder à un dépistage universel de la consommation de substances et des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes chez les patientes enceintes, avec leur consentement, en utilisant des outils de dépistage fondés sur des données probantes (forte, moyenne). 10.Les patientes enceintes souffrant de troubles liés à la consommation d'opioïdes devraient être orientées vers des programmes de soins intégrés, lorsque ceux-ci sont disponibles et accessibles (forte, moyenne). 11.Les professionnels de l’obstétricaux ne devraient pas tenter de diminuer la dose d'opioïdes ou de procéder à une désintoxication (diminution complète) chez les femmes souffrant d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes pendant la grossesse (forte, élevée). Cependant, après une discussion sur les risques obstétriques et fœtaux de la réduction progressive ou de la désintoxication, la patiente peut décider en connaissance de cause de se soumettre à ce processus. Dans ce cas, la dose d'opioïdes doit être réduite lentement jusqu'à la dose efficace la plus faible (forte, faible). 12.Les professionnels de la santé doivent recommander un traitement par agoniste opioïde aux femmes enceintes souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes, en commençant le traitement par la dose efficace la plus faible et en augmentant la dose au fur et à mesure de l'évolution de la grossesse, en raison des changements physiologiques et métaboliques associés à la grossesse (forte, élevée). 13.Les professionnels de l’obstétrique doivent envisager d'augmenter les doses et de fractionner les doses de méthadone ou de buprénorphine pour le traitement des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes afin de prévenir le sevrage et la rechute pendant la grossesse, en raison de l'augmentation du métabolisme des opioïdes au fur et à mesure que la grossesse progresse (forte, élevée). 14.Les femmes recevant des doses stables d'agonistes opioïdes peuvent avoir besoin d'une augmentation de leur dose au fur et à mesure de la grossesse en raison des changements physiologiques et métaboliques survenant pendant la grosse (forte, élevée). 15.Les professionnels de la santé peuvent recommander et prescrire en toute sécurité la buprénorphine-naloxone pendant la grossesse d’après les données actuelles. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de faire passer les patientes à un produit à base de buprénorphine seule (forte, élevée). 16.Les professionnels de la santé doit dépister l’hépatite C, l’hépatite B et le VIH chez les femmes enceintes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (forte, moyenne). Il doit aussi envisager les prélèvements vaginaux (ou l’autoprélèvement par la patiente) pour dépister la chlamydia et la gonorrhée (forte, moyenne). 17.Les professionnels de la santé doit offrir le vaccin contre l’hépatite B selon un calendrier accéléré aux femmes enceintes non immunisées qui présentent des facteurs de risque continus pour l’hépatite B (forte, élevée). 18.Bien qu’on accuse un manque de recherches sur le recours à la naloxone pendant la grossesse, la naloxone doit être administrée par tout témoin formé ou tout professionnel de la santé à des fins de réanimation si une surdose d’opioïdes est soupçonnée chez une patiente enceinte, car la prévention du décès maternel par surdose est la priorité absolue (forte, faible). Présenter aux professionnels de la santé les données probantes concernant l’utilisation des opioïdes et la santé des femmes. Les domaines d’intérêt sont la grossesse et les soins post-partum. Toutes les femmes qui utilisent des opioïdes. Un dialogue ouvert et éclairé sur l’utilisation des opioïdes améliorera les soins aux patientes. L’exploration de l’utilisation d’opioïdes par une approche tenant compte des traumatismes antérieurs donne au professionnel de la santé et à la patiente l’occasion de bâtir une alliance solide, collaborative et thérapeutique. Cette alliance permet aux femmes de faire des choix éclairés. Elle favorise le diagnostic et le traitement possible du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. L’utilisation ne doit pas être stigmatisée, puisque la stigmatisation affaiblit le partenariat (le partenariat entre patiente et professionnel de la santé). Les professionnels de la santé ceus-ci doivent comprendre l’effet potentiel des opioïdes sur la santé les femmes enceintes et les aider à prendre des décisions éclairées sur leur santé. Une recherche a été conçue puis effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour la période d’août 2018 à mars 2023 des termes MeSH et mots clés suivants (et variantes) : opioids, opioid agonist therapy, illicit drugs, fertility, pregnancy, fetal development, neonatal abstinence syndrome et breastfeeding. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Tous les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux femmes et aux nouveaux-nés. La consommation d'opioïdes pendant la grossesse coïncide souvent avec des problèmes de santé mentale et est associée à des conséquences néfastes pour la mère, le fœtus et le nouveau-né ; le traitement des troubles liés à la consommation d'opioïdes par agonistes peut être sûr pendant la grossesse lorsque les risques sont plus nombreux que les avantages. 1.Les opioïdes créent une forte dépendance et sont souvent prescrits pour soulager la douleur. Leur prescription excessive a contribué à l'épidémie d'opioïdes au Canada (élevée). 2.Les opioïdes ne doivent être prescrits qu'en cas d'absolue nécessité, à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible (élevée). 3.Les femmes enceintes qui utilisent des opioïdes illicites sont plus à risque de contracter une infection transmissible sexuellement, d’être victimes de violence, de poser des gestes violents ou de s’adonner à des activités illégales, de présenter un trouble de santé mental concomitant, de consommer plusieurs substances, d’avoir une mauvaise alimentation et de dépendre de l’aide sociale (moyenne). 4.Les changements physiologiques de la grossesse peuvent altérer les propriétés pharmacocinétiques des opioïdes exogènes (moyenne). 5.L’exposition prénatale aux opioïdes a été associée à la naissance avant terme, au nourrisson petit pour l’âge gestationnel et à une diminution de la fréquence cardiaque fœtale, mais il faut recueillir davantage de données (faible/moyenne); l’exposition prénatale aux opioïdes peut entraîner un syndrome de sevrage néonatal des opioïdes (élevée). 6.Les femmes qui suivent un traitement par agonistes opioïdes peuvent avoir besoin de plus fortes doses d’opioïdes à courte durée d’action pour l’analgésie et, dans certains cas, d’opioïdes à haute affinité pour les récepteurs opioïdes pour le traitement de la douleur per partum et post-partum (élevée). 7.Les opioïdes peuvent être utilisés en toute sécurité pour soulager la douleur pendant le travail chez les femmes qui suivent un traitement par agonistes opioïdes, mais il pourrait être nécessaire de leur administrer une dose plus forte que chez les femmes naïves aux opioïdes (moyenne). 8.L’utilisation d’antagonistes opioïdes (naltrexone et naloxone) chez les femmes enceintes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes reste peu étudiée; par conséquent on accuse un manque de données sur l’innocuité et l’efficacité des antagonistes opioïdes chez les femmes enceintes (très faible). 9.Aider les femmes enceintes à passer d'un traitement par agonistes opioïdes injectables ou d'une consommation d'opioïdes illicites à un traitement par agonistes opioïdes oraux pendant la période ante partum, la méthadone ou la morphine orale à libération lente peuvent être préférables à la buprénorphine-naloxone, car ces options ne nécessitent pas une période de sevrage d’opioïdes avant le début du traitement (moyenne). 1.Les professionnels de la santé ne devraient prescrire des opioïdes que lorsque d'autres thérapies médicales et psychosociales fondées sur des données probantes ont échoué (forte, élevée). 2.À l’interprétation des résultats de l’examen de réactivité fœtale ante partum ou per partum et de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, le professionnels de la santé doit prendre en compte le ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale causé par les opioïdes ainsi que la diminution de la variabilité et des accélérations au pic d’action biologique de l’opioïde (forte, moyenne). 3.Les professionnels de la santé devraient recommander de ne pas utiliser d'opioïdes non prescrits, d'opioïdes illicites ou d'autres substances non prescrites pendant l'allaitement (forte, moyenne), mais les femmes recevant des doses stables d'agonistes opioïdes ou d'opioïdes pour la douleur chronique devraient être encouragées à allaiter (forte, moyenne). 4.Les professionnels de la santé doivent discuter avec leurs patientes enceintes des risques et des avantages des opioïdes prescrits pour traiter les douleurs chroniques, afin de mettre en balance la probabilité d'une augmentation de la douleur en cas de réduction ou d'arrêt de la médication et les effets indésirables potentiels sur la grossesse de la poursuite des doses thérapeutiques d'analgésiques (forte, élevée). 5.Les professionnels de la santé doivent titrer le traitement opioïde pour la gestion de la douleur chronique non cancéreuse chez les femmes enceintes à la dose efficace la plus faible, en sachant que la dose peut devoir être augmentée en raison des changements métaboliques causés par la grossesse (forte, élevée). 6.L'accouchement doit avoir lieu dans un centre qui peut assurer le suivi du sevrage néonatal et les nourrissons exposés aux opiacés pendant la grossesse doivent être observés attentivement pendant la période néonatale (forte, élevée). 7.Les professionnels de la santé doivent proposer une thérapie de remplacement de la nicotine aux patientes enceintes qui consomment simultanément de la nicotine et des opioïdes, tout en discutant des risques et des avantages, dans des contextes où l'accès au tabac ou aux cigarettes est limité (c'est-à-dire à l'hôpital pendant les périodes intrapartum et postpartum), comme moyen de réduire la sensibilité à la douleur (forte, faible). 8.Les professionnels de la santé devraient recommander une analgésie péridurale au début du travail pour les femmes souffrant d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes, car cela peut atténuer l'hyperalgésie causée par l'utilisation chronique d'opioïdes (forte, moyenne). 9.Les professionnels de la santé devraient procéder à un dépistage universel de la consommation de substances et des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes chez les patientes enceintes, avec leur consentement, en utilisant des outils de dépistage fondés sur des données probantes (forte, moyenne). 10.Les patientes enceintes souffrant de troubles liés à la consommation d'opioïdes devraient être orientées vers des programmes de soins intégrés, lorsque ceux-ci sont disponibles et accessibles (forte, moyenne). 11.Les professionnels de l’obstétricaux ne devraient pas tenter de diminuer la dose d'opioïdes ou de procéder à une désintoxication (diminution complète) chez les femmes souffrant d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes pendant la grossesse (forte, élevée). Cependant, après une discussion sur les risques obstétriques et fœtaux de la réduction progressive ou de la désintoxication, la patiente peut décider en connaissance de cause de se soumettre à ce processus. Dans ce cas, la dose d'opioïdes doit être réduite lentement jusqu'à la dose efficace la plus faible (forte, faible). 12.Les professionnels de la santé doivent recommander un traitement par agoniste opioïde aux femmes enceintes souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes, en commençant le traitement par la dose efficace la plus faible et en augmentant la dose au fur et à mesure de l'évolution de la grossesse, en raison des changements physiologiques et métaboliques associés à la grossesse (forte, élevée). 13.Les professionnels de l’obstétrique doivent envisager d'augmenter les doses et de fractionner les doses de méthadone ou de buprénorphine pour le traitement des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes afin de prévenir le sevrage et la rechute pendant la grossesse, en raison de l'augmentation du métabolisme des opioïdes au fur et à mesure que la grossesse progresse (forte, élevée). 14.Les femmes recevant des doses stables d'agonistes opioïdes peuvent avoir besoin d'une augmentation de leur dose au fur et à mesure de la grossesse en raison des changements physiologiques et métaboliques survenant pendant la grosse (forte, élevée). 15.Les professionnels de la santé peuvent recommander et prescrire en toute sécurité la buprénorphine-naloxone pendant la grossesse d’après les données actuelles. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de faire passer les patientes à un produit à base de buprénorphine seule (forte, élevée). 16.Les professionnels de la santé doit dépister l’hépatite C, l’hépatite B et le VIH chez les femmes enceintes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (forte, moyenne). Il doit aussi envisager les prélèvements vaginaux (ou l’autoprélèvement par la patiente) pour dépister la chlamydia et la gonorrhée (forte, moyenne). 17.Les professionnels de la santé doit offrir le vaccin contre l’hépatite B selon un calendrier accéléré aux femmes enceintes non immunisées qui présentent des facteurs de risque continus pour l’hépatite B (forte, élevée). 18.Bien qu’on accuse un manque de recherches sur le recours à la naloxone pendant la grossesse, la naloxone doit être administrée par tout témoin formé ou tout professionnel de la santé à des fins de réanimation si une surdose d’opioïdes est soupçonnée chez une patiente enceinte, car la prévention du décès maternel par surdose est la priorité absolue (forte, faible). Guideline No. 443b: Opioid Use Throughout Women’s Lifespan: Opioid Use in Pregnancy and BreastfeedingJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 45Issue 11PreviewTo provide health care providers the best evidence on opioid use and women’s health. Areas of focus include pregnancy and postpartum care. Full-Text PDF