Ein Fall von Rosazea fulminans während der Schwangerschaft.

Sehr geehrte Herausgeber, Rosacea fulminans (RF) ist eine seltene Dermatose des Gesichtes, die durch eine plötzliche Eruption von Papulopusteln, koaleszierenden, violetten Knötchen bis hin zu Plaques und Abszessen gekennzeichnet ist, die hauptsächlich das zentrale Gesicht betrifft. Eine direkte Beziehung zur Rosazea ist jedoch ungewiss, da die Pathogenese der RF nicht vollständig aufgeklärt ist. Die RF tritt häufiger bei Frauen nach der Pubertät auf. Hormonelle Veränderungen, wie z. B. während einer Schwangerschaft, stellen dafür bekannte Auslöser dar. Die therapeutischen Möglichkeiten sind in derartigen Fällen jedoch begrenzt. Wir berichten über einen Fall von RF während einer Schwangerschaft, der mit einer Kombination aus einer oralen Antibiotika- und Glukokortikosteroiden-Therapie erfolgreich behandelt wurde und geben darüber hinaus noch einen Überblick über die dazu relevante Literatur. Eine 31-jährige Frau, die sich in der 12. Woche ihrer zweiten Schwangerschaft befand, stellte sich fünf Tage nach dem Beginn von eruptiven Hautveränderung in ihrem Gesicht bei uns vor. Die körperliche Untersuchung ergab schmerzhafte, erythematöse Papeln und Pusteln mit honigfarbenen Krusten auf beiden Wangen und am Kinn (Abbildung 1a). Außer einer minimalen androgenetischen Alopezie wurde anamestisch keine weiteren systemischen Symptome angegeben. Insbesondere ergab sich auch kein Anhalt für eine vorher bestandene Rosazea oder Akne. Die vorangegangene Schwangerschaft war komplikationslos verlaufen. Da wir eine Impetigo contaginosa vermuteten, leiteten wir eine topische Therapie mit Fusidinsäure und Amoxicillin/Clavulansäure 3 g/Tag ein. Nach einer Woche traten jedoch neue Papeln und konfluierende Knötchen sowie Pusteln auf. Es waren aber keine Komedonen sichtbar (Abbildung 1b). Die histopathologische Untersuchung bestätigte die Diagnose einer RF während der Schwangerschaft und die Patientin wurde deshalb von der 16. bis zur 21. Schwangerschaftswoche mit 500 mg Azithromycin einmal täglich an drei aufeinander folgenden Tagen und mit Prednison 20 mg einmal täglich oral behandelt, wobei die Therapie langsam reduziert und in der 31. Schwangerschaftswoche beendet wurde. Danach besserte sich der Hautbefund deutlich. In der 32.Woche verblieb nur noch ein geringgradig ausgeprägtes Erythem (Abbildung 1c). Des Weiteren verlief die Schwangerschaft komplikationslos und führte zur Geburt eines gesunden Mädchens. Nach der Wochenbettphase traten erneut Papeln im Gesicht auf, und das Erythem nahm wieder an Intensität zu. (Abbildung 1d). Eine Behandlung mit Isotretinoin 0,5 mg/kg/Tag wurde drei Monate nach der Entbindung begonnen und die Läsionen bildeten sich innerhalb eines Monats wieder zurück (Abbildung 1e). Nach vier Monaten wurde die Isotretinoin-Therapie abgesetzt. Während einer sich anschließenden 6-monatigen Nachbeobachtungszeit traten keine weiteren Rezidive mehr auf. Einschließlich unseres Falles wurden bisher 27 Fälle von einer RF während der Schwangerschaft publiziert1-9 (Tabelle 1): Bei der Diagnosestellung lag das mittlere Lebensalter der Patientinnen bei 31 Jahren (Spannweite: 26–33). 54% der Patientinnen entwickelten die RF während des ersten Trimesters ihrer Schwangerschaft. Von den Patientinnen, bei denen eine Anamnese erhoben worden war, lag eine Vorgeschichte mit einer Akne oder einer Rosazea bei 58% vor und 45% der Patientinnen hatten eine RF während ihrer ersten Schwangerschaft. Allerdings gaben nur 11% an, während der RF an Fieber gelitten zu haben. Aktueller Fall Obesitas Grad 3 (–) Amoxicillin/Clavulansäure 3 g/d und Fusidinsäure-Cremea; Azithromycin 500 mg/d an 3 Tagen/W für 5 Wochen, Prednison 20 mg/db, Fusidinsäure-Creme; Isotretinoin 0,5 mg/kg/d PP. Abklingen innerhalb von 4 Monaten bis auf ein geringgradiges Erythem; vollständiges Abklingen nach Isotretinoin-Therapie PP. Fast komplette Abheilung innerhalb von 4 Monaten, bis auf ein verbleibendes geringgragig ausgeprägtes Erythem Vollständige Abheilung unter der Isotretinoin-Behandlung Erythromycin 500 mg/8 h für 3 Wochen, Hydrokortison/Metronidazol-Creme, gefolgt von Metronidazol-Creme für 3 Monate. Orale Cephalosporin-Gabe; intraläsional Triamcinolon 2. 5 mg/ccm Injektionen, Prednison 40 mg/d, Crotamiton-Creme 10%, Ivermectin-Creme 1%, Natrium, Azithromycin 250 mg/d, Metronidazol-Creme/12 h; Isotretinoin 40 mg/d PP. Erythromycin 1 g/12 h, topische Applikation von Erythromycin/12 ha; Amoxicillin/Clavulansäure, Mupirocin-Salbe/12 ha; orale Gabe von Metronidazol 250 mg/12 h für 1 Monat, Prednison 30 mg/db, Permethrin-Creme 5%/12 h für 1. 5 Monate. Besserung nach der Entbindung, geringgradige Rosazea; erneutes Auftreten eines Schwangerschaftsdiabetes mellitus, fetale Arrhythmie, schweres Oligohydramnion, fetale Nebennierensuppression und intrauteriner Tod Abheilung innerhalb von 4 Monaten unter Isotretinoin, mit verbleibender minimaler Restvernarbung Besserung nach der Entbindung, Rückbildung nach Isotretinoin Keine Rückfälle, nur eine geringgradige atrophische Narbenbildung Akne, unspezifische Schildrüsenerkrankung (NV) Die häufigste Therapie der Wahl war eine orale Applikation von Antibiotika (74%), wobei Makrolide am häufigsten dabei verordnet wurden (70%). Eine topische Behandlung mit Antibiotika, darunter Fusidinsäure, Mupirocin, Erythromycin, Metronidazol und Klindamycin, wurden in 70% der Fälle angewandt. Nur in einem Fall wurde eine topische Anwendung mit 5%igem Permethrin als wirksam beschrieben. Fast die Hälfte der Patientinnen (46%) wurde oral mit Glukokortikosteroiden therapiert und nahezu ein Drittel der Patientinnen benötigte nach der Entbindung noch eine zusätzliche Therapie mit Isotretinoin. Eine Frühgeburt, eine intrauterine Wachstumsretardierung, drei Fälle von Gestationsdiabetes mellitus und zwei fetale Todesfälle sind Komplikationen, die möglicherweise durch die Behandlung mit Glukokortikosteroiden verursacht wurden. Darüber hinaus wurde bei zwei Patienten eine okuläre Rosazea festgestellt. Die Übersichtsarbeit legt nahe, dass eine Schwangerschaft nach wie vor ein bedeutender Auslöser für eine RF ist, insbesondere während des ersten Schwangerscafts-Trimester und bei Patientinnen mit einer Akne oder Rosazea in der Vorgeschichte. Die Behandlung von RF während der Schwangerschaft stellt eine klinische Herausforderung dar und therapeutische Entscheidungen müssen dabei sehr sorgfältig getroffen werden. Topische Anwendungen von Antibiotika oder Glukokortikosteroiden, als Monotherapie oder in Kombination, führen häufig nicht zu einer Kontrolle der Erkrankung. Zwar wurde in einem Falle nach einer zweimaligen tägliche Anwendung von 5%igem Permethrin über ein vollständiges Abklingen der Hautveränderungen berichtet, aber es sind dafür weitere Erfahrungen erforderlich, um die Wirksamkeit einer Therapie mit Permethrin zu bestätigen. Eine systemische Gabe von Beta-Lactam-Antibiotika, allein oder in Kombination mit zusätzlichen topisch angewandten Arzneimitteln, ist möglicherweise nicht ausreichend und deshalb werden Makrolide, vor allem Azithromycin, aufgrund ihrer Wirksamkeit bevorzugt. Eine weitere therapeutische Option kann die systemische Gabe von Glukokortikosteroiden darstellen: Wir begannen mit Prednison in einer Dosis von 0,18 mg/kg/Tag. Die systemische Behandlung mit Glukokortikosteroiden ist in der Tat dann gerechtfertigt, wenn ihr Nutzen das Risiko von fetalen Komplikationen überwiegt. Neun Fälle, darunter auch der des Autors, berichteten über eine Verbesserung durch die orale Gabe von Glukokortikosteroiden, wobei die durchschnittliche Prednison-Dosis zu Beginn 35,5 mg täglich betrug (Standardabweichung [SD]: 8). Allerdings fehlen in der Literatur klare Dosierungsempfehlungen für eine RF in der Schwangerschaft und zudem ist die gewichtsabhängige Dosierung nicht standardisiert. 10 In zwei Fällen wurde eine Erhaltungsdosis von 20 mg Prednison täglich verwendet, unter der es aber wiederholt zu Rückfällen kam. Möglicherweise stand dies auch in Zusammenhang mit dem letalen Krankheitsverlauf der beiden Föten. In anderen medizinischen Fachbereichen wurde die orale Therapie mit Glukokortikosteroidenn während der Schwangerschaft mit Hilfe von Studien untersucht und es wurde empfohlen, die tägliche Prednison-Dosis bei der gleichzeitigen Behandlung von rheumatischer Erkrankungen möglichst unter 20 mg zu halten, wobei jedoch auch höhere Dosen im Bedarfsfall akzeptiert werden können.11 Prednison wurde wegen seines geringen Risikos für eine Plazentagängigkeit gegenüber anderen Wirkstoffen vorgezogen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine systemische Therapie-Kombination aus Glukokortikosteroiden und Makroliden die erste Wahl bei der Behandlung komplizierter Fälle einer RF während einer Schwangerschaft ist. Eine frühzeitige Diagnose und ein möglichst umgehender Therapiebeginn unter Vermeidung unwirksamer Vorbehandlungen ist sehr wichtig, um sowohl die Ausbreitung von eruptiven Läsionen als auch deren Folgeerscheinungen möglichst zu verringern. Keiner.