Surveillance neuro-physiologique dans la chirurgie du rachis chez l’enfant

La surveillance neuro-physiologique ou monitorage médullaire a pris une place incontournable dans la chirurgie du rachis de l’enfant. Ceci est lié à la grande fréquence des indications chirurgicales de déformations rachidiennes, chez des patients asymptomatiques et pour lesquels toute complication neurologique est dramatique. L’évolution des techniques a conduit au développement de moniteurs compacts autorisant un auto-monitorage par le chirurgien permettant d’obtenir aisément des potentiels évoqués moteurs (PEM). Ceci a été imposé par la difficulté de disposer d’un neurophysiologiste permanent en salle d’opération, et au détriment de tout le panel que peut proposer un monitorage multimodal (sensitif, mixte, ondes D, électromyogrammes de vis pédiculaires), toujours réalisable mais de façon complexe. Il existe des indications absolues, telles toute pathologie sans trouble neurologique associé, et d’autres indications relatives qui sont d’interprétation plus difficile. Un problème fréquent est la survenue d’un incident technique avant le début de l’intervention chirurgicale. Dans ce cas et en l’absence de matériel de remplacement l’intervention doit être annulée sauf urgence vitale ou fonctionnelle. Il est recommandé de disposer de deux appareils de monitorage dans la même institution afin d’éviter une annulation pour des questions purement techniques. Lorsque l’intervention a commencé, l’absence de courbes aux membres supérieurs et inferieurs fait suspecter une origine anesthésique, autorisant alors le maintien de la procédure chirurgicale jusqu’à correction du problème. Face à une alerte vraie peropératoire (disparition des potentiels aux MI exclusivement), les auteurs exposent clairement la conduite à tenir en fonction de la stabilité ou de l’instabilité du rachis : ablation d’un implant responsable, ablation de tout le matériel, maintien d’un montage de stabilisation, engagement d’une procédure de réveil peropératoire, conditions de poursuite de l’intervention.