Fallstricke bei der Einordnung von FDG-PET/CT-Befunden bei Melanompatienten - eine Fallserie.

Sehr geehrte Herausgeber, das Melanom ist die führende Todesursache bei Hautkrebs. Die Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT) mit 2-[18F]Fluor-2-Desoxy-D-Glucose (FDG) hat die höchste Sensitivität beim Nachweis extrazerebraler Melanom-Fernmetastasen. Falsch positive Befunde sind hierbei nicht ungewöhnlich, da FDG nicht spezifisch genug ist und alle Gewebe mit hoher Glukoseaufnahme markiert.1 Wir stellten die vorliegende Fallserie von Patienten der Biedersteiner Hautklinik mit fortgeschrittenem Melanom und benignen FDG-positiven Läsionen zusammen, um das Bewusstsein für falsch positive Befunde zu schärfen, auch weil in Deutschland die PET/CT-Diagnostik aufgrund regulatorischer Beschränkungen nicht allen Melanompatienten umfassend zur Verfügung steht.2 Fall 1: Eine 62-jährige Melanompatientin (Primarius submammär links, Breslow-Dicke 6,4 mm, positiver axillärer Sentinel-Lymphknoten [SLN]) erhielt eine adjuvante Interferon-α-Therapie. Achtzehn Monate später wurden im PET/CT FDG-avide, metastasenverdächtige Hiluslymphknoten gefunden (Abbildung 1a). Die Serumspiegel von S100 und Angiotensin-konvertierendem Enzym (ACE) lagen im Normalbereich, Laktatdehydrogenase (LDH) und löslicher Interleukin-2-Rezeptor waren erhöht. Der Interferon-Gamma-Release-Test auf Tuberkulose war positiv. Eine endobronchiale Lymphknotenbiopsie ergab nichtverkäsende epitheloide Granulome, was zur Diagnose einer Sarkoidose führte (Abbildung 2a). Fall 2: Ein 34-jähriger männlicher Melanom-Patient (Primarius rechte Schulter, Breslow-Dicke 0,8 mm) erhielt nach der Resektion einer Lymphknotenmetastase in der rechten Axillarregion adjuvant IFN-α. Ein Jahr nach der Behandlung wurde bei einem PET/CT im Rahmen der Nachsorge eine kutane FDG-avide Läsion in der rechten Achselhöhle festgestellt, die verdächtig auf ein Rezidiv war (Abbildung 1b). Die histopathologische Untersuchung zeigte eine fibrotische und teilweise granulomatöse entzündliche Gewebereaktion (Abbildung 2b). Fall 3: Bei einer 41-jährigen Frau mit zwei Melanomen in der Vorgeschichte (Hals rechts, Breslow-Dicke 1,5 mm, positiver zervikaler rechter SLN; sechs Jahre später ulzeriertes Zweitmelanom der rechten Subscapularregion, Breslow-Dicke 1,2 mm, positiver SLN Axilla rechts) wurden bei der Nachuntersuchung mittels PET/CT zwei neue FDG-avide Lymphknoten auf der rechten Halsseite diagnostiziert (Abbildung 1c). Der S100-Serumspiegel war erhöht, die LDH war normal. Die Exstirpation der beiden Lymphknoten ergab eine reaktive Lymphadenopathie ohne Anhalt für Malignität (Abbildung 2c). Fall 4: Bei einem 78-jährigen Mann wurde ein ulzeriertes noduläres Melanom links thorakal paravertebral diagnostiziert (Breslow-Dicke 5,1 mm, negativer SLN). In der PET/CT wurde eine knotige Struktur in der rechten Ohrspeicheldrüse mit intensiver FDG-Aufnahme festgestellt (Abbildung 1d). Histopathologisch zeigte sich ein Warthin-Tumor (Cystadenoma lymphomatosum papilliferum) (Abbildung 2d). Die Spezifität der PET/CT beim Nachweis von Melanommetastasen beträgt etwa 90% und variiert je nach Primär- oder Verlaufsbildgebung und Krankheitsstadium. Falschpositive Ergebnisse sind in niedrigeren Krankheitsstadien häufiger; die diagnostische Wertigkeit der PET/CT ist bei Melanompatienten ab Stadium IIC und aufwärts am größten.2 Detaillierte Beschreibungen der falsch positiven Ergebnisse in der Literatur sind rar,3 und ein geringes Bewusstsein für diese im klinischen Alltag hat uns veranlasst, die vorliegende Fallserie zusammenzustellen. Sarkoidose ist eine systemische granulomatöse Erkrankung, die sich häufig in einer bihilären Lymphadenopathie mit pulmonaler Infiltration manifestiert. Bestimmte antineoplastische Therapien (zum Beispiel IFN, Checkpoint-Inhibitoren [CPI]) können eine Sarkoidose und Sarkoid-ähnliche Reaktionen auslösen oder verschlimmern.4 Die Unterscheidung zwischen Sarkoidose und malignen Läsionen im PET/CT allein ist aufgrund ähnlicher durchschnittlicher standardisierter FDG-Aufnahmewerte schwierig.5 Abbildung 2a zeigt beispielhaft mittels GLUT-1-Färbung die Glukoseaufnahme in den entsprechenden Läsionen. Das falsch positive PET/CT-Ergebnis im zweiten Fallbericht wurde durch eine Fremdkörperreaktion nach einer Operation verursacht. Da aktivierte Entzündungszellen eine höhere Glukoseaufnahme aufweisen als ruhende Zellen (Abbildung 2b), sind akute oder chronische Entzündungsreaktionen im PET/CT nur schwer von einer Tumorprogression zu unterscheiden.6 Dementsprechend können – wie im dritten Fall – auch reaktive Lymphknoten zu falsch positiven Ergebnissen führen. Virale oder bakterielle Infektionen induzieren eine adaptive Immunantwort mit der Aktivierung von B- und T-Zellen, die eine höhere Glukoseaufnahme verursacht (Abbildung 2c).7 Der Warthin-Tumor (Fall 4) als gutartiger Tumor der Ohrspeicheldrüse8 kann im PET-CT aufgrund der erhöhten Glukoseaufnahme der proliferierenden Onkozyten auffallen (Abbildung 2d). Eine fokale FDG-Aufnahme in der Ohrspeicheldrüse sollte den Verdacht auf einen Warthin-Tumor als Differenzialdiagnose wecken. In der Ära der CPI-Therapie kommt einer Pseudoprogression als Ursache für falschpositive PET/CT-Befunde bei Melanompatienten eine wichtige Bedeutung zu: Die Tumorinfiltration durch T-Zellen als Reaktion auf die Immuntherapie führt in der Bildgebung zu dem Eindruck eines Krankheitsprogresses. Außerdem können inflammatorische Nebenwirkungen der Immuntherapie (zum Beispiel Thyreoiditis, Colitis, Adrenalitis, Hepatitis) zu Fehlern bei der Beurteilung des Ansprechens führen.9 In den letzten Jahren wurden neue Bewertungskriterien wie PECRIT oder PERCIMT eingeführt, um dieses besonderen Aspekte nicht falsch zu interpretieren.10 Zusammenfassend besteht insbesondere bei onkologischen Patienten die Gefahr falsch positiver FDG-PET/CT-Befunde, da Kliniker durch die Fokussierung auf eine metastatische Erkrankung voreingenommen sein können. Um eine korrekte Interpretation zu gewährleisten, ist es notwendig, sich der Möglichkeit falsch positiver Ergebnisse und der Ursachen dafür bewusst zu sein. Wir empfehlen die Entnahme einer Biopsie, wenn die FDG-PET/CT-Ergebnisse unklar oder inkongruent zu den weiteren klinischen Befunden sind. Wir danken Mona Mustafa und Yize Zhuwu, Technische Universität München, Abteilung für Nuklearmedizin, für ihren Beitrag zur Auswahl der PET/CT-Bilder und ihre hilfreichen Perspektiven. Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL. Keiner.