肝门部恶性梗阻的内镜治疗进展

肝门部恶性梗阻是消化内科的常见疾病,以肝癌肝内转移、胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌等肿瘤转移侵袭肝门部为主,其中,最常见的是肝门部原发胆管细胞癌( hilar cholangio-carcinoma ,HCCA). HCCA早期症状不明显,中晚期突出表现为梗阻性黄疸. 因肝门部位置特殊,肿瘤组织的浸润性生长与肝门部血管密切相连,增加了手术难度[1]. 且多数患者发现时已到晚期、心肺功能障碍或手术不耐受,进一步降低了手术治疗的可行性. 此外,放疗、化疗对HCCA的疗效亦差,而ERCP下行胆道引流术、RFA或PDT等姑息性疗法,因疗效确切且安全性高,更为常用[2]. ERCP 最初于 1968 年由 Mc-cunne提出,经数十年的改造和完善,已成为肝胆、胰腺疾病的主要诊治手段,其成功率高达90％以上[2]. ERCP是指将电子十二指肠镜插至十二指肠降部,确定十二指肠大乳头位置后经活检管道内插入弓状刀及导丝至十二指肠乳头开口部,注入造影剂并采用X线摄片,观察胰胆管形态结构,具有微创、安全性高等优势. 肝门部恶性占位治疗首先需评估是否可行手术切除,对于评估后不能手术同时合并梗阻性黄疸或胆管炎者,选择胆管引流术解除梗阻是必要的. 其中包括内引流术和外引流术,外引流术即经皮肝穿刺引流术( Percuta-neous transhepatic coloangiography drainage,PTCD) ,胆汁引流至体外改变了患者生理过程,同时易导致出血、感染等并发症,且对于合并腹水的患者尚存在禁忌,故选择ERCP行内引流术解除胆道梗阻,是首选的姑息性治疗手段. 此外在 ERCP下针对肿块行射频疗法、光动力疗法等消融治疗,临床研究证实均有较佳疗效. 但因ERCP术后可能引发急性胰腺炎、穿孔、胆系感染等并发症,增加患者的痛苦. 同时ERCP存在一定的失败率,近几年针对ERCP失败的患者开展了超声内镜引导胃-胆管引流术,一定程度上缓解了ERCP失败的问题.因此,本文针对近年的国内外肝门部恶性梗阻的内镜治疗相关研究进行总结分析. 分别阐述了十二指肠镜下行胆管内引流的优势以及内引流各种方案选择,在ERCP失败前提下行超声内镜补救肝内胆管引流术, ERCP下对肿瘤的姑息性治疗,最后分析了ERCP在临床治疗肝门部恶性占位的应用前景. 现综述如下.