病案首页中内镜下结直肠腺瘤切除术编码的填写质量分析

目的 统计消化内镜下结直肠腺瘤切除患者的住院病案首页手术操作填写情况,找到操作填写缺陷原因及对策.方法 提取2019年1月1日-2019年12月31日某三甲医院以结直肠腺瘤为病理诊断进行内镜下结直肠腺瘤切除的患者,对首页中内镜操作编码进行核查.结果 共检查1015份病案,其中缺陷病案共72份.无编码4份,编码不全45份,编码错误23份.针对编码不全和编码错误的68份病案再次进行分析,住院医师对相关手术操作概念不了解造成编码错误59份;编码员套用错误3份;手术医师手术名称填写不规范(包括手术操作填写不全)导致编码错误6份.针对不同手术类型分析,活检钳钳除、圈套器息肉电切切除、内镜下粘膜切除术和氩离子凝固术分别为46、3、10、22例,涉及科室消化内科缺陷病案21例,干部病房、保健病房缺陷病案16例,特勤科10例,其他科室(包括老年医学科、全科医学科等)25例.结论 内镜下结直肠腺瘤切除术操作编码缺陷存在住院医师对手术操作不了解、编码员对ICD编码知识欠缺和手术操作记录不规范的原因,因此临床医师及编码员应注意内镜下结直肠腺瘤切除相关知识的学习,严格遵循编码规则,规范手术操作填写,确保数据准确可靠.