Ulcérations et nécroses digitales chez les hémodialysés : à propos de 3 cas

Le syndrome de vol vasculaire représente une complication ischémique, secondaire à la création d’un hyperdébit au niveau d’une fistule artérioveineuse (FAV), à l’origine d’une hypoperfusion distale. Nous rapportons trois cas de patientes ayant eu des troubles trophiques des doigts liés à un syndrome de vol vasculaire. Il s’agissait de 3 patients (2 femmes et un homme) d’âge moyen 60 ans. Ils avaient des antécédents de diabète (n = 2), hypertension artérielle (n = 1) et suivis pour une insuffisance rénale chronique, hémodialysés (HD) depuis en moyenne 2 ans. Le délai moyen d’évolution de la symptomatologie était 9 mois (5 mois–2 ans). La 1re patiente a présenté un acrosyndrome douloureux et une onychopathie de tous les doigts de la main gauche. L’examen des ongles a montré une leuconychie avec onycholyse distale et une hyperkératose sous unguéale. Elle a développé des ulcérations pulpaires et sous unguéales de ces doigts avec issue de pus à la pression des phalanges distales. L’examen bactériologique du pus a montré la présence de deux bactéries : Proteus mirabilis et Enteroccocus feacalis. L’examen mycologique des ongles a été négatif. La patiente était mise sous antibiothérapie adaptée sans amélioration. La 2e patiente se plaignait de douleurs pulsatiles de l’index avec un aspect erythémato-violin et œdématié du doigt à l’examen. Le 3e avait des ulcérations croûteuses des pulpes des doigts avec une sclérodactylie asymptomatiques. Les signes cliniques étaient présents uniquement du côté de la (FAV) pour tous nos malades. L’échographie Doppler artériel a montré un flux rétrograde diastolique de l’artère radiale, sans sténose de celle-ci, objectivant un syndrome de vol vasculaire secondaire à la fistule. Les 3 patients ont été adressés en chirurgie cardiovasculaire pour complément de prise en charge chirurgicale. Le syndrome ischémique d’hypoperfusion distale (DHIS), communément appelé ischémie de la main ou « vol » survient dans 5 à 10 % des cas de FAV lorsque l’artère brachiale est utilisée. Il est généralement observé chez la femme âgée diabétique. Il est basé sur une anamnèse et un examen physique précis et confirmé par une évaluation par échographie Doppler. Le dogme consiste à considérer toute douleur chronique ou plaie trainante sur la main du côté FAV, jusqu’à la preuve du contraire due au « vol » de la FAV sur la vascularisation de la main. L’hypoperfusion sanguine en aval de cette FAV est à l’origine de la douleur ainsi que les troubles trophiques distaux. Il est important de reconnaître les premiers signes cutanés comme l’onychopathie unilatérale afin de prévenir les troubles trophiques et la surinfection bactérienne comme chez la 1re patiente.