Incidence et facteurs de risque d’infection sévère à SARS-CoV-2 chez les patients traités par rituximab pour une cytopénie auto-immune : étude rétrospective multicentrique de 222 patients

Le rituximab (RTX), un anticorps monoclonal ciblant les lymphocytes B, est l’un des principaux traitements des cytopénies auto-immunes (CAI), en particulier de l’anémie hémolytique auto-immune (AHAI) et de la thrombopénie immunologique (PTI). L’exposition au RTX est responsable d’une augmentation du risque de formes sévères de COVID-19 chez les patients d’oncohématologie et de rhumatologie ainsi que d’une diminution de la réponse humorale post-vaccinale contre le SARS-CoV-2. Néanmoins, il n’y a à ce jour pas de données concernant les patients ayant une CAI traitée par RTX. Les objectifs de cette étude étaient : i) d’évaluer l’incidence des formes sévères de COVID-19 chez les patients exposés au RTX pour le traitement d’un PTI ou d’une AHAI pendant la pandémie ; et ii) d’identifier les facteurs associés à la survenue d’une forme sévère de COVID-19 chez ces patients. Cette étude de cohorte rétrospective a été conduite au sein de 11 équipes du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Nous avons inclus tous les patients ayant reçu au moins une perfusion de RTX entre le 1/10/2019 et le 31/06/2022 pour une AHAI ou un PTI. Nous avons recueilli les données démographiques, les informations concernant la CAI, les facteurs de risque (sexe, âge, diabète, obésité, pathologie cardiovasculaire, pulmonaire, rénale chronique, cirrhose, grossesse, immunodépression) et les éléments protecteurs (vaccination, traitement prophylactique) contre un COVID-19 sévère et les détails d’un éventuel COVID-19 (date de survenue, sévérité, traitements). La période de l’étude a été divisée en trois selon la souche de SARS-CoV-2 dominante : période « alpha » (avant juillet 2021), période « delta » (entre juillet et décembre 2021), période « omicron » (après décembre 2021). Nous avons comparé les caractéristiques des patients ayant développé un COVID-19 sévère (i.e. nécessitant une hospitalisation et une oxygénothérapie ou entraînant un décès) à celles des patients n’ayant pas développé de COVID-19 sévère ainsi qu’à celles des patients ayant développé un COVID-19 non sévère. Nous avons inclus 222 patients (88 hommes et 134 femmes) ayant un âge médian de 56 ans (IQR 40–74) ; 124 (56 %) patients avaient un PTI, 93 (42 %) une AHAI et 5 (2 %) un syndrome d’Evans. Le nombre de facteurs de risque médian de COVID-19 sévère était de 2 (1–4). Les perfusions de RTX ont été réalisées pendant la période « alpha » pour 154 patients (69 %), « delta » pour 29 patients (13 %), et « omicron » pour 39 patients (18 %) ; 199 patients (90 %) ont reçu au moins une dose de vaccin anti-SARS-COV-2 pendant l’étude et 67 (30 %) ont eu un cycle de vaccination complet (deux vaccinations ou un COVID-19 et une vaccination) avant la première perfusion de RTX. Vingt et un (9 %) patients ont reçu un traitement prophylactique par l’association tixagévimab/cilgavimab. Le suivi médian après RTX était de 25 mois (IQR 10–29). 54 patients (24 %) ont eu au moins un COVID-19 après le traitement par RTX : 7 pendant la période « alpha », 7 pendant la période « delta » et 40 pendant la période « omicron ». Huit patients (3,6 %) ont développé un COVID-19 sévère (dont deux en sont décédés), en médiane 471 jours (IQR 273–625) après la dernière administration de RTX. Aucun de ces 8 cas de COVID-19 sévère n’avait été traité par l’association nirmatrelvir/ritonavir contre 4 des 46 cas de COVID-19 non sévères. L’incidence des cas de COVID-19 sévères était de 2,3 cas/100 patients-années pour l’ensemble de la pandémie : 1,6 cas/100 patients-années pour la période « alpha » (n = 2) ; 5,3 cas/100 patients-années pour la période « delta » (n = 4) ; 1,5 cas/100 patients-années pour la période « omicron » (n = 2). Les patients ayant développé un COVID-19 sévère avaient significativement plus de facteurs de risque (3,5 [IQR 3–5]) que les patients n’ayant pas développé de COVID-19 sévère (2 [IQR 1–4], p = 0,01) et que ceux ayant développé un COVID-19 non sévère (2 [IQR 1–3,8], p = 0,01). Tous les patients ayant développé un COVID-19 sévère avaient au moins 3 facteurs de risque et un cycle vaccinal incomplet avant la première perfusion de RTX contre 60 (28 %, p < 0,001) des patients n’ayant pas eu de COVID-19 sévère et 12 (26 %, p < 0,001) des patients ayant eu un COVID-19 non sévère. Aucun des patients ayant eu un COVID-19 sévère n’avait reçu de traitement prophylactique contre le SARS-COV-2. Il s’agit de la première étude s’intéressant au risque de formes sévères de COVID-19 chez les patients ayant une CAI traitée par RTX. Cette étude : i) suggère que l’utilisation du RTX n’expose pas à un risque notable de COVID-19 sévère chez les patients ayant une CAI et par ailleurs peu ou pas de facteurs de risque de COVID-19 sévère ; ii) souligne l’importance de la vaccination chez les patients ayant de multiples facteurs de risques de COVID-19 sévère.