伊马替尼治疗慢性粒细胞性白血病致急性肾功能损害一例

患者女，78岁。因“头晕伴恶心呕吐1 h”入院。患者入院前1 h无明显诱因下突发头晕，跌倒在地，恶心，呕吐胃内容物数次，无胸闷心悸，无肢体麻木、乏力、意识障碍、昏厥等症状。送来我院急诊，按“椎基动脉供血不足，高血压病Ⅱ期”进行诊治收住我院急诊科。查血常规发现“白细胞高，有幼稚细胞”，请血液科会诊后考虑“慢性粒细胞性白血病（CML）”，遂转入我院血液科。患者患病以来无咳嗽、发热，无牙龈出血及便血，食欲减退，大小便无异常。有高血压病史数十年，平时血压控制不详。既往有糖耐量异常病史。体格检查：体温37℃，脉搏85次/min，呼吸75次/min，血压146/85 mm Hg。体型较胖，神志清，精神较软。全身皮肤黏膜无淤点、淤斑。浅表淋巴结未及肿大，颜面不肿，口角无歪斜。颈软，胸骨无压痛，两肺呼吸音粗，无啰音，心脏相对浊音界扩大，心率85次/min，律齐，无病理性杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下4指，不超过中线，无触痛。莫菲氏征阴性。肝肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿。神经系统无异常。辅助检查：脑CT：脑萎缩。心电图：ST段改变。血常规：血红蛋白（Hb）：107 g/L，血小板计数（PLT）：1457×109/L，白细胞（WBC）：57.3×109/L；原粒：2.0%，早幼粒：3.0%，中幼粒：9.0%，晚幼粒：8.0%，嗜酸粒细胞2%，嗜碱粒细胞32%。入院诊断：（1）慢性粒细胞性白血病加速期；（2）椎基动脉供血不足；（3）高血压病Ⅱ期；（4）糖耐量异常。入院后查血生化：乳酸脱氢酶：704 U/L，谷氨酰转肽酶：80 U/L，α-羟丁酸脱氢酶：615 U/L，β2-微球蛋白：6.3 mg/L，胱抑素C：2.1 mg/L，尿素氮：5.51 mmol/L，肌酐：93.6μmol/L，超敏C-反应蛋白：44.8 mg/L，葡萄糖：7.38 mmol/L，余均正常。贫血项目测定未见异常。血免疫球蛋白检测：补体C3：0.66 g/L，C4：0.12 g/L，κ-轻链：13.9 g/L，余均正常。淋巴细胞亚群测定：调节性T细胞：6.31%，NK样T细胞：0.92%，NK淋巴细胞9.13%，辅助性T细胞/抑制性T细胞：0.01，辅助性T细胞：0.25%，抑制性T细胞17.98%，总B细胞：4.20%，总T细胞：61.17%。自身免疫性抗体：抗核抗体：70.3 U/ml，抗SSA阳性，余正常。肿瘤指标CA15-3：25.37 U/ml，余均正常。血NAP积分：4分。骨髓象：有核细胞增生极度活跃，粒/红：4.88，原粒细胞3.5%，早幼粒细胞16%，嗜酸、嗜碱粒细胞明显增多。示：慢性粒细胞性白血病。尿常规：无明显异常。超声：胆囊结石，脾脏中度肿大，肝胰未见明显占位。右肾小结石，余泌尿系统无异常。入院后先予羟基脲控制白细胞及血小板，别嘌醇防治尿酸性肾病，碳酸氢钠碱化尿液治疗。1周后染色体报告：46，XX，t（9；22）（q34；q11）[10]，多重PCR：BCR-ABL融合基因阳性，BCR-ABL定量PCR：12148 copies/10000 ablcopies。白血病免疫分型：分析2.5%的幼稚细胞群体，为髓系表达，另见4.8%的嗜碱粒细胞和71.5%的粒系成熟障碍。JAK2V617F基因突变检测阴性。因患者年老，不适合造血干细胞移植，给予伊马替尼600 mg每天口服。10 d后患者出现颜面及下肢水肿，恶心，呕吐少量胃内容物，复查肾功能：β2-微球蛋白：6.4 mg/L，尿素氮：11.07 mmol/L，肌酐：200.7μmol/L，胱抑素C：2.6 mg/L。血常规：WBC 4.8×109/L， N 48%，Hb 90 g/L，PLT 839×109/L。尿常规未见明显异常。遂停用伊马替尼，加用利尿剂等。再经过11 d后复查肾功能恢复正常。血常规：WBC 5.6×109/L，N 75%，Hb 89 g/L，PLT 263×109/L，幼稚细胞未见。患者已处于慢性粒细胞性白血病慢性期。予伊马替尼300 mg每天口服。因无明显不适，4 d后伊马替尼加量至400 mg每天口服。2 d后患者再次出现恶心，呕吐少量水样物，伴上腹部阵发性隐痛。查肾功能：β2-微球蛋白：6.1 mg/L，尿素氮：11.87 mmol/L，肌酐：197.8μmol/L，胱抑素C：2.3 mg/L，尿酸：449.2μmol/L。再次停用伊马替尼。再过9 d后复查肾功能：β2-微球蛋白：3.4 mg/L，尿素氮：6.07 mmol/L，肌酐：95.1μmol/L，胱抑素C：2.0 mg/L，尿酸：401.2μmol/L。肾功能又恢复正常。患者目前病情平稳，出院后门诊随访。