Susceptibilidad a la varicela en personal sanitario. Aceptación y respuesta a la vacunación

Resultados Cuarenta y dos sujetos (3,8%) resultaron susceptibles. La susceptibilidad al VVZ se asoció (p < 0,05) a menor edad (media [DE] de 29,6 [8,5] años frente a 32,5 [9,3] años en los no susceptibles), a un menor número de hermanos y a la ausencia de antecedentes clínicos de varicela. La determinación posvacunal mediante enzimoinmunoanálisis muestra tasas de seroconversión del 52 y del 86% tras la administración de 1 y 2 dosis, respectivamente, y de 100% mediante FAMA. No se registraron acontecimientos adversos importantes. Conclusiones La susceptibilidad a la varicela del personal sanitario es baja. El antecedente declarado de padecimiento de varicela es un buen predictor de exposición anterior al VVZ, ya que el 99% (687/696) de los que decían haber padecido la enfermedad eran inmunes. Esto permitiría obviar el cribado prevacunal en casi dos tercios de los sanitarios. Abstract Background and objective To determine the prevalence of health care workers (HCW) susceptibility to varicella zoster virus (VZV). As a secondary objective, we describe the immunogenicity and reactogenicity of the vaccine. Subjects and methods A multicenter analytic cross-sectional study was conducted in 5 hospitals in Catalonia, Spain, in a total of 1,111 HCW, aged between 18-60 years. We studied the prevalence of anti-VZV antibodies (IgG) and obtained demographic, occupational and health related variables that were expected to be associated with immunogenicity, as well as past history of varicella. All susceptible HCW were vaccinated and we studied the immunogenicity (antibody detection) and reactogenicity of the 1st and 2nd doses of the vaccine. Detection of antibodies against VZV was obtained by ELISA. All negative results were confirmed with FAMA. Results Forty two subjects (3.8%) were negative. Susceptibility to VZV was associated (p < 0.05) with decreased age (29.6 years ± 8.5 vs. 32,5 ± 9,3 in non-susceptible individuals), having fewer siblings and having no previous clinical history of varicella. Postvaccination detection tests with ELISA showed a seroconversion rate of 52 and 86% after the 1st and 2nd doses of the vaccine respectively, and 100% when using FAMA. There were no significant adverse events. Conclusions Susceptibility to varicella among HCW is low. Positive past history of varicella is a good predictor of previous exposure to VZV, since 99% (687/696) of the individuals that declared having experienced the disease were immune. This would avoid prevaccination screening in nearly two thirds of HCW. Palabras clave Varicela Zóster Prevalencia España Sanitarios Susceptibilidad Vacuna Valor predictivo Keywords Varicella Zoster Prevalence Spain Health care workers Susceptibility Vaccine Predictive value Introducción La varicela es una enfermedad altamente transmisible causada por el virus varicela-zóster (VVZ) 1 . La varicela de adquisición nosocomial es poco frecuente, aunque de una gravedad potencial no despreciable, especialmente en niños prematuros, adolescentes, embarazadas, adultos y pacientes inmunocomprometidos 2–4 . La fuente de infección son los propios pacientes, los visitantes y, en no pocas ocasiones, el propio personal sanitario afectado de varicela o herpes zóster. Los niños prematuros, incluso los nacidos de madre inmune, no poseen anticuerpos pasivos de la madre, por lo que pueden desarrollar formas de infección generalizada y grave si entran en contacto con el VVZ 5 . En embarazadas, el padecimiento de VVZ en las 20 primeras semanas de gestación puede ocasionar en el recién nacido el síndrome de varicela congénita, con graves anomalías físicas asociadas 5,6 . Si la infección se produce al final de la gestación, con manifestaciones clínicas maternas entre 5 días antes y 2 días después del parto, un 17-31% de los recién nacidos sufrirá varicela generalizada y casi una tercera parte puede morir a consecuencia de la infección 7 . Aun así, las consecuencias más graves y comunes de la primoinfección por VVZ durante la gestación son para la embarazada, ya que un 20% desarrolla neumonía por el propio virus con una letalidad que varía desde el 14 al 40%, dependiendo del uso de antivirales 8,9 . Por otro lado, y aunque la incidencia de infección por VVZ en adultos es baja, la mitad de las muertes por esta causa suceden en mayores de 20 años 10 . El riesgo de complicaciones graves (sobreinfección bacteriana, neumonitis, encefalitis y otras) es 9-25 veces mayor que en niños inmunodeprimidos 11,12 . De todas formas, el mayor riesgo de hospitalización y complicaciones de la infección ocurre en los inmunodeprimidos de cualquier edad (pacientes que reciben quimioterapia o inmunoterapia, corticoides, infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o inmunodeficiencias congénitas) 13,14 . La reciente introducción de la vacuna en los calendarios sistemáticos de muchos países hará que los patrones epidemiológicos de incidencia de enfermedad varíen 7 . Se dispone de poca información de tipo poblacional sobre la prevalencia de inmunidad a la varicela en España. En un estudio realizado a partir de extracciones de sangre de la red de Atención Primaria, eran inmunes el 94,6% del grupo de 25-29 años y el 91,0% del grupo de 20-24 años 15 . Una encuesta seroepidemiológica realizada en Cataluña por el Departamento de Salud encontró una prevalencia de 93,5% en el grupo de 25-34 años y del 94% en el de 18-24 años, mientras que por encima de los 34 años más del 99% de la población habría tenido contacto con el VVZ 16 . Desde 1998 se dispone en España de vacunas que han demostrado ser seguras e inmunogénicas 17 . Sin embargo, probablemente estas vacunas han sido poco utilizadas entre los profesionales de la salud. La información disponible sobre la prevalencia de inmunidad a la varicela en personal sanitario en España es también escasa. En otros países, los estudios publicados al respecto muestran una inmunidad natural en los trabajadores sanitarios que oscila entre 90 y 98% 18–22 . Para conocer la susceptibilidad al VVZ de los trabajadores sanitarios de centros hospitalarios en Cataluña, se diseñó un estudio multicéntrico cuyo objetivo primario fue determinar la prevalencia de susceptibles a VVZ en este colectivo. Como objetivos secundarios se establecieron determinar la inmunogenicidad y reactogenicidad de una y de dos dosis de vacuna en los sujetos susceptibles. Sujetos y métodos Estudio multicéntrico transversal descriptivo realizado en 5 centros hospitalarios de diferente nivel asistencial de Cataluña: Hospital Clínic de Barcelona (Oncohematología, hospitales de día), Hospital Materno Infantil Vall d’Hebrón de Barcelona (Neonatología, otras unidades de Pediatría y Obstetricia), Corporació Sanitaria Parc Taulí de Sabadell (Oncohematología, Unidad de SIDA, Obstetricia y Pediatría), Hospital de l’Esperit Sant de Sta. Coloma de Gramanet (Unidades de hospitalización general), y Hospital Arnau de Vilanova de Lleida (Unidades de hospitalización general). El período de estudio fue de noviembre de 2000 a septiembre de 2001. Los sujetos participantes fueron personal sanitario de diversas unidades asistenciales de los centros anteriormente mencionados. Los criterios de inclusión de los sujetos fueron: edad entre 18-60 años en el momento de la extracción, trabajador sanitario (médico, diplomado universitario de enfermería [DUE], auxiliar de clínica u otro titulado superior) de plantilla o suplente en alguno de los centros y firmar el consentimiento informado. Los criterios de inclusión para la vacunación fueron: ser seronegativo para anticuerpos del VVZ, ausencia de embarazo y adoptar medidas anticonceptivas eficaces hasta un mes después de la finalización de la misma, y ausencia de otras contraindicaciones permanentes o temporales de vacunación con vacunas atenuadas. Para el cálculo del tamaño muestral se estimó una seroprevalencia de anticuerpos anti-VVZ del 94%, una precisión deseada del 1,5% con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y un efecto del diseño de 1, estimándose una muestra mínima de 963 sujetos. Con el fin de compensar posibles pérdidas se decidió incluir 1.050 sujetos. Con la finalidad de favorecer el reclutamiento se aprovecharon múltiples oportunidades para la participación derivadas de las revisiones médicas del personal, en el ámbito de las actividades de los Servicios de Medicina Preventiva/Unidades de Salud Laboral. La muestra es, por lo tanto, de tipo oportunista, y no aleatoria. Asimismo, se informó mediante folletos específicos del doble interés (el de proteger a los pacientes y el individual de cada participante) de participar en el estudio. Se diseñó un cuestionario específico para el estudio en el que se incluyeron datos demográficos (apellidos y nombre, fecha de nacimiento, sexo, número de hermanos), antecedentes médicos (antecedente clínico del padecimiento de varicela y edad aproximada, antecedente clínico de padecimiento de zóster y edad aproximada), laborales (hospital, unidad actual de trabajo, categoría laboral -médico, DUE, auxiliar de clínica u otros-, años de profesional de la salud, años en la actual unidad de trabajo), conocimiento del riesgo de complicaciones de la varicela en pacientes inmunodeprimidos y en adultos inmunocompetentes, ambas como variables dicotómicas (sí, no, o no sabe/no contesta). Determinaciones serológicas: se determinaron anticuerpos anti-VVZ tipo IgG mediante enzimoinmunoensayo (ELISA) con reactivos comerciales (Enzygnost anti-VZV/IgG, Behring Diagnostics, Marburg, Germany). Los sueros obtenidos se mantuvieron congelados a -20 °C hasta el momento de la realización de las determinaciones. A los sujetos seronegativos para VVZ se les ofreció la vacuna de virus atenuados Varilrix ® (GlaxoSmithKline). Para evaluar la inmunogenicidad de la vacuna se estudió el porcentaje de sujetos con anticuerpos séricos tipo IgG anti-VVZ mediante la técnica ELISA (Enzygnost anti-VZV/IgG, Behring Diagnostics, Marburg, Germany). Dado que esta técnica es poco sensible para la determinación de anticuerpos posvacunales 23 , para excluir la posibilidad de falsos negativos todas las muestras fueron posteriormente examinadas mediante FAMA (test de anticuerpos fluorescentes para la detección de la membrana del antígeno), considerada la técnica de referencia. Para evaluar la reactogenicidad de la vacuna se recogieron los siguientes síntomas en tarjetas-diario, similares a las empleadas en los ensayos clínicos con vacunas, provistas por el investigador: a) síntomas generales (durante las 6 semanas siguientes a la vacunación), incluyendo fiebre > 37,5 °C (temperatura axilar), erupción máculo vesicular, cefalea, malestar general, fatiga, náuseas/vómitos y otros; b) síntomas locales (durante los 6 días siguientes a la vacunación), incluyendo dolor en el lugar de la inyección, enrojecimiento, inflamación y otros. El estudio se diseñó según las normas éticas de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los Comités Éticos de Investigación Clínica de los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento de cada participante. Análisis estadístico Los datos del estudio fueron recogidos en cada centro participante en una base de datos ACCESS 7.0 y transferidos al Servicio de Medicina Preventiva (Centro de Vacunación de Adultos) del Hospital Clínic de Barcelona. La explotación estadística se realizó mediante el paquete SPSS v12.0. Se calculó el IC 95% de la prevalencia de susceptibles a VVZ. Se analizó la asociación de la prevalencia de anticuerpos anti-VVZ con las diferentes variables demográficas y médicas mediante análisis univariante utilizando las pruebas de contraste de proporciones (Chi al cuadrado y Fisher) y comparación de medias (t de Student). Se consideraron estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05. Resultados Se obtuvieron muestras serológicas de 1.111 sujetos. De la información acerca de las variables a estudio mediante cuestionario, hubo 6 resultados perdidos para la variable “edad” y uno para la variable “número de hermanos”. La distribución de las muestras serológicas según el centro se muestra en la tabla 1 . En la tabla 2 se muestran las características demográficas y clínicas de las personas estudiadas. La distribución por grupos de edad fue: 18-25 años (26,7%), 26-30 años (21,6%), 31-35 años (16,3%), 36-40 años (15,2%) y 41-58 años (20,1%). La media (DE) de edad fue de 32,6 (9,3) años. El 19,9% eran varones. La media del número de hermanos fue de 1,9 (1,5). Un 7,7% de los participantes no tenía ningún hermano, un 39,3% tenía 1 hermano, un 25,3% tenía 2, un 14,7% tenía 3 y el 13% restante tenía 4 o más hermanos. Un 62,6% de los sujetos afirmó haber sufrido varicela, un 14,4% lo negó y un 23% desconocía el antecedente. Entre los que decían haber padecido la varicela, en un 32,2% había sido antes de los 6 años edad, el 44% entre los 6 y los 10 años, un 10,1% entre los 11 y los 17 años y un 9,4% a los 18 años (inicio de la edad laboral) y más. Un 9,4% ignoraba la edad del padecimiento de la enfermedad. Según la categoría laboral, los médicos de staff representaron el 8,6% del total de sujetos participantes, los médicos residentes el 15,7% (total médicos 24,3%), los DUE el 37%, los auxiliares de clínica el 24,9% y otros titulados superiores el 13,7%. El 80,5% afirmaba conocer los riesgos del padecimiento de varicela en pacientes inmunodeprimidos. Un 73,8% decía conocer los riesgos en inmunocompetentes. En ambos casos la proporción de conocedores de estos riesgos es significativamente mayor (p < 0,0001) entre los médicos que entre los DUE y en éstos que en los auxiliares de clínica y otros profesionales. Un 5,8% de los sujetos refería haber sufrido un herpes zóster, un 88,4% lo negaba y un 5,9 no sabía contestar a la pregunta. Determinaciones serológicas prevacunación Cuarenta y dos de los sujetos estudiados (3,8%) resultaron negativos (IC 95% 2,8-5,1) y 1.069 positivos. La tabla 2 muestra los resultados según las variables analizadas. De los que declararon haber padecido la varicela (696 sujetos), 687 eran positivos, lo cual representa un valor predictivo positivo (VPP) del 99% (687/696). De los que negaban haber padecido la varicela (159 sujetos), 21 no la habían pasado, siendo el valor predictivo negativo (VPN) del 13% (21/159). De los que ignoraban haber tenido la varicela (255 sujetos), 244 tenían realmente anticuerpos IgG contra el VVZ. Si se agrupan los que ignoran el padecimiento de la enfermedad con los que niegan haberla padecido, como recomiendan Vandersmissen et al 22 , se obtiene una sensibilidad de 64% (687/1.069), una especificidad de 79% (3/42), un VPP de 99% y un VPN de 8% (33/415). Vacunación: reactogenicidad e inmunogenicidad de la vacuna Se ofreció la vacunación a los 42 sujetos susceptibles. Se administraron un total de 48 dosis de vacuna VVZ (24 primeras y 24 segundas) y se realizaron 44 extracciones posvacunales (23 tras la primera dosis y 21 tras la segunda dosis). De los 18 sujetos susceptibles que no recibieron ninguna dosis de vacuna, 4 fueron perdidos en el seguimiento y 14 no aceptaron la vacunación. Los exámenes posvacunales mediante ELISA mostraron tasas de seroconversión del 52% (12/23) y del 86% (18/21) tras la administración de 1 y 2 dosis, respectivamente. Mediante la técnica FAMA la totalidad de las muestras obtenidas tras la primera y tras la segunda dosis de vacuna fueron positivas. Se recogieron 19 tarjetas-diario de reactogenicidad posprimera dosis y 17 postsegunda dosis. Del total de las 36 tarjetas-diario, el 71% no registraba ningún tipo de signo o síntoma, el 11% entre uno y tres y el 3% cuatro o cinco. No se constató erupción cutánea de ningún tipo en las 6 semanas siguientes a cada vacunación. En la tabla 3 se muestran los síntomas locales y generales reportados, todos ellos leves y de aparición y evolución dentro de los 3 días siguientes a la vacunación, excepto un caso de malestar y cansancio moderado al sexto día de la segunda dosis, sin fiebre ni manifestaciones locales. Discusión La prevención de la transmisión del VVZ en el ámbito hospitalario requiere garantizar la inmunidad del personal sanitario. La vacunación de los trabajadores sanitarios susceptibles está recomendada por numerosos organismos y sociedades científicas y es de vital importancia en países donde la prevalencia de inmunes entre el personal sanitario es menor del 90% 7,24 . El presente trabajo proporciona información útil acerca de la prevalencia de trabajadores sanitarios susceptibles, objetivo principal del estudio. La prevalencia de susceptibles frente al VVZ en la muestra de personal sanitario hospitalario estudiado de Cataluña fue del 3,8%. Este valor es similar al observado en varios estudios publicados en los últimos años 25–28 , si bien en un estudio reciente de Chazan et al 18 y en otro de Vandersmissen et al 22 se hallaron prevalencias incluso más bajas, de alrededor de un 1,5% en muestras de 200 y 4.223 trabajadores, respectivamente. La baja proporción de susceptibles en el estudio de Vandersmissen et al se debe al peso relativo del personal de enfermería analizado (60,8%), que mostró una prevalencia de susceptibles menor que el total (1,1%), si bien la categoría laboral no suele mostrar diferencias en la mayoría de estudios analizados. Los resultados del presente trabajo son consistentes con los de otros autores que tampoco han hallado diferencias significativas en la susceptibilidad a VVZ asociadas a la categoría laboral 20,25,29 . El estudio ha incluido más mujeres que varones, lo cual es reflejo de la distribución de género en nuestros centros sanitarios. Ambas subpoblaciones mostraron similar proporción de susceptibles a VVZ, acorde con los resultados de otros investigadores 22,26 . Se han encontrado diferencias significativas en la prevalencia de infección de acuerdo a la edad, de manera que la media de edad de los que presentan anticuerpos contra la VVZ es casi 3 años mayor que la de los seronegativos, lo cual, aunque ya había sido previamente descrito, no se ha observado en algunos estudios que han analizado esta variable 22,25 . Una posible explicación de la diferencia en susceptibilidad es el menor tiempo acumulado de exposición al VVZ en los trabajadores más jóvenes, si bien la mayor parte de infecciones ocurren antes del inicio de la actividad laboral 4 . El antecedente declarado de padecimiento de varicela es un buen predictor de exposición anterior al VVZ. El 99% (687/696) de los que decían haber pasado la enfermedad eran ciertamente positivos. También es positiva una elevada proporción de los que niegan el antecedente de la enfermedad (87%, 138/159) y de los que lo ignoran (95%, 244/256). El VPP elevado es consistente con el encontrado en estudios como el de Gallager et al (VPP 95% y VPN 11%), Alagappan et al (VPP 98% y VPN 27%) y Vandersmissen et al (VPP 98,9% y VPN 3,8%) 17,22,30 . En un estudio reciente en Israel 18 se encontró un VPP del 100%, si bien la submuestra que recordaba haber padecido la varicela era reducida, de tan solo 115 trabajadores sanitarios. A la vista de todos estos resultados, el examen serológico prevacunal de anticuerpos anti-VVZ parece altamente recomendable en los casos en los que los trabajadores no tengan o no recuerden antecedentes de varicela. Una historia positiva de varicela es un buen predictor de inmunidad, por lo que podría considerarse la exclusión de exámenes serológicos a los trabajadores que aseguren haber sufrido clínicamente la enfermedad. No obstante, debido a las consecuencias a veces graves de la varicela nosocomial, factores como el servicio en el que trabaje o la edad deben ser considerados. En el análisis del valor predictivo del conocimiento de infección pasada por parte del trabajador no se ha considerado la procedencia geográfica (nacionalidad) de los trabajadores, que según muestran Almunef et al en un estudio reciente, es una variable que podría ser útil como predictor de inmunidad 29 . Los sanitarios no susceptibles tenían más hermanos que los susceptibles (2 frente a 1,5), y esta diferencia fue estadísticamente significativa. Esta asociación no había sido anteriormente descrita en la población sanitaria, aunque había sido analizada por Chodick et al en un estudio reciente 25 . Parece lógico que la convivencia con más personas en el seno de una familia aumente el riesgo de exposición al VVZ, disminuyendo así la susceptibilidad al virus en la edad adulta. El tener más hermanos es un factor que se asocia a menor susceptibilidad en la población general, y así se corrobora en el presente trabajo 31 . Se ofreció la vacunación a los 42 sujetos susceptibles, aunque sólo 24 de ellos (57,1%) la aceptaron. Esta baja adherencia vacunal es llamativa, pero ya había sido descrita por Qureshi et al 32 , que en un estudio publicado en 1999 encontraron una tasa de aceptación de la vacuna del 68%. Aunque los motivos de negativa a la vacunación no fueron constatados, probablemente son similares a los encontrados en el caso de otras vacunas: miedos a efectos adversos, percepción de que la infección es leve, también descritos en otros estudios 32,33 . Algunos sujetos (n = 3) alegaron que ya habían padecido la enfermedad y que por lo tanto ya estaban protegidos, a pesar de no tener anticuerpos IgG frente a VVZ. La técnica FAMA para la detección de anticuerpos posvacunación corrobora la excelente inmunogenicidad de la vacuna. Las pruebas ELISA de rutina, útiles para la detección de anticuerpos originados por la exposición natural, son causa de falsos negativos para los exámenes posvacunales; si bien los ELISA de nueva generación han mejorado su sensibilidad y especificidad, como han señalado algunos estudios que han evaluado técnicas de ELISA en comparación con FAMA 34,35 , esta sigue considerándose el gold-standard 34 . No obstante, la determinación de anticuerpos posvacunación no parece necesaria de modo rutinario en la práctica asistencial. Los acontecimientos adversos más frecuentemente encontrados fueron dolor (19,4%), malestar (13,8%), enrojecimiento (8,3%), inflamación en el lugar de la inyección (8,3%) y cefalea (8,3%). Estos síntomas son similares a los descritos en estudios previos 3 . Sin embargo, dado el reducido número de sujetos vacunados y analizados (n = 36 tarjetas-diario recogidas), estos resultados deben ser interpretados con cautela. Una de las limitaciones del presente estudio afecta a la validez externa del mismo. La muestra elegida es de tipo oportunista, obtenida a partir de los trabajadores que acuden a las revisiones médicas en las unidades de Salud Laboral/Medicina Preventiva. Formalmente todos los profesionales deben realizar revisiones médicas anuales, si bien éstas no son obligatorias para todos. Si aquellos que acuden a los exámenes están más preocupados por su salud, cabe la posibilidad de haber infraestimado el número de susceptibles. De todas formas, la atención que cada persona presta al cuidado de su salud debe influir poco en la transmisión del VVZ, con lo que el tipo de reclutamiento empleado probablemente no ha introducido un sesgo sustancial en la medición de la susceptibilidad al VVZ. Por otro lado, como se ha señalado, convendría obtener información acerca de la procedencia geográfica de los trabajadores sanitarios 29 . Esta información no se obtuvo en el presente trabajo, si bien la proporción de trabajadores procedentes de áreas tropicales y subtropicales, donde la infección sucede más tardíamente que en los países templados 36 , era probablemente muy baja. En conclusión, la susceptibilidad al VVZ en los trabajadores de la salud estudiados en varios centros hospitalarios de Cataluña es baja. No obstante, dado el potencial riesgo de transmisión nosocomial de la infección, especialmente a personas con riesgo de complicaciones graves 4,36,37 , es muy recomendable la vacunación de los susceptibles; para ello deben realizarse pruebas de cribado serológico, al menos en aquellos trabajadores que nieguen o desconozcan el antecedente de enfermedad clínica. Deben analizarse en profundidad los factores que determinan la baja adherencia vacunal detectada en este (de modo exploratorio) y en otros estudios. Ello contribuirá a desarrollar estrategias de mejora en las coberturas de enfermedades inmunoprevenibles entre los trabajadores de salud fomentando así la cultura de la seguridad del paciente 38 . Financiación Estudio parcialmente financiado por el Instituto de Salud Carlos III (FIS 00/0996). Conflicto de intereses José María Bayas y Magda Campins han recibido honorarios profesionales por conferencias y participación en grupos de trabajo financiados por GSK, Sanofi Pasteur MSD, Esteve, Novartis y Pfizer. Participación como investigadores principales en ensayos clínicos promovidos por GSK y Sanofi Pasteur MSD. Agradecimientos Al Dr. Juan García de Lomas, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Clínico de Valencia, por su desinteresada realización de las pruebas serológicas FAMA. Anexo 1 M. Victoria López (Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Corporació Parc Taulí, Sabadell), Pilar Peña (Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Corporació Parc Taulí, Sabadell), Xavier Martínez (Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona), Maria-Angels Ruiz (Laboratorio de Análisis Clínicos, Fundació Hospital de l’Esperit Sant, Sta. Coloma de Gramanet), Miriam de la Prada (Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Hospital Clínic de Barcelona), Anna Vilella (Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona). Bibliografía 1 A.M. Arvin Varicella-zoster virus Clin Microbiol Rev 9 1996 361 381 2 A. Antela J. Fortún E. Navas J.M. Hermida R. Fernández-Muñoz A. Guerrero Varicela nosocomial: Estudio de un brote epidémico entre pacientes inmunodeprimidos Enferm Infecc Microbiol Clin 9 1991 357 360 3 P.W. Choo J.G. Donahue J.E. Manson R. 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