儿童IgA肾病伴局灶节段性肾小球硬化的长期预后分析

目的:探讨儿童IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）伴局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）的长期预后及与肾脏预后相关的危险因素。方法:回顾性分析2004年1月至2018年12月在东部战区总医院初次行肾活检确诊为IgAN伴FSGS病变（IgAN-FSGS）且随访时间≥5年患儿的临床病理资料。终点事件为进入终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）较基线值下降≥50%，定义为肾脏预后不良。比较达到终点事件组和未达到终点事件组IgAN-FSGS患儿的基线临床病理资料，通过Kaplan-Meier生存分析计算IgAN-FSGS患儿肾脏累积生存率，采用Cox比例风险回归模型分析IgAN-FSGS患儿肾脏不良预后的相关因素，以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）及曲线下面积（area under the curve，AUC）评价各相关因素及联合指标对IgAN-FSGS患儿肾脏预后不良的诊断价值，并通过时间依赖ROC和时间依赖AUC对诊断价值进行验证。结果:共204例IgAN-FSGS患儿被纳入该研究，其中男性132例（64.7%）；肾活检中位年龄为16（14，17）岁，中位随访时间为90.7（71.7，114.8）个月，有57例（27.9%）患儿发生终点事件。与未达到终点事件组（ n=147）比较，达到终点事件组（ n=57）患儿男性比例、高血压比例、24 h尿蛋白量、血肌酐、血尿酸、尿N-乙酰-β- D-氨基葡萄糖苷酶、尿视黄醇结合蛋白水平以及肾小球节段性硬化（S1）≥25%、肾小管萎缩或间质纤维化（T1/T2）病变的比例较高（均 P<0.05），血白蛋白、血清IgA、血清IgG水平较低（均 P<0.05），而两组患儿用药种类的差异无统计学意义（均 P>0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示，以进入ESKD或eGFR较基线下降≥50%作为终点事件，IgAN-FSGS患儿的5年、10年和15年肾脏累积生存率分别为88.7%、67.6%和50.7%。多因素Cox回归分析结果显示，24 h尿蛋白量>1 g（ HR=3.702，95% CI 1.657～8.272， P=0.001）、高尿酸血症（ HR=3.066，95% CI 1.793～5.245， P<0.001）、S1≥25%（ HR=2.017，95% CI 1.050～3.874， P=0.035）、T1/T2病变（ HR=1.863，95% CI 1.021～3.158， P=0.016）是肾脏不良预后的独立相关因素。ROC曲线分析显示，S1≥25%（ AUC=0.605， P=0.021，灵敏度26.3%，特异度94.6%）、T1/T2病变（ AUC=0.624， P=0.006，灵敏度43.9%，特异度81.0%）、高尿酸血症（ AUC=0.658， P<0.001，灵敏度52.6%，特异度78.9%）、24 h尿蛋白量>1 g（ AUC=0.670， P<0.001，灵敏度87.7%，特异度46.3%）具有良好的评估IgAN-FSGS肾脏结局的效能。时间依赖ROC曲线验证结果显示，S1≥25%、T1/T2病变、高尿酸血症、24 h尿蛋白量>1 g联合诊断对肾脏预后有较好的预测价值，3年 AUC=0.846，5年 AUC=0.777。 结论:经中位随访90.7个月，27.9%的IgAN-FSGS患儿发生肾脏预后不良，IgAN-FSGS患儿5年、10年和15年肾脏累积生存率分别为88.7%、67.6%和50.7%。24 h尿蛋白量>1 g、高尿酸血症、T1/T2病变、S1≥25%是IgAN-FSGS患儿肾脏预后的危险因素。