达比加群酯和利伐沙班用药错误报告分析及防范策略

目的 探讨达比加群酯和利伐沙班用药错误(ME)的发生情况及影响因素,为制定针对性的防范措施提供依据.方法 收集全国临床安全用药监测网2016年1月1日至2020年12月31日期间达比加群酯和利伐沙班的ME报告,对ME的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析.结果 达比加群酯和利伐沙班ME报告共计100例,占总ME报告(59949例)的0.17％,严重ME报告5例,占总严重ME报告(508例)的0.98％.经逐例审阅最终符合要求的是98例,男65例、女33例,平均年龄62.45(29～92)岁;B级错误最多,76例(77.55％);严重ME 4例(4.08％),表现为出血及出血倾向,错误因素为药物相互作用和围术期用药.医师引发错误(45例,45.92％)中错误内容前3位为适应证、用量和数量/频次;药师引发错误(43例,43.88％)中错误内容前3位为数量、规格和品种;发现错误的人员主要是药师(77例,78.57％);引发错误的因素前3位分别为知识欠缺/培训不足、疲劳和药名相似/外观相似.结论 达比加群酯/利伐沙班严重ME占比大于总ME占比;重点需要关注处方和调配环节,同时需要加强医务人员合理用药培训和调整工作强度,减少和避免知识欠缺/疲劳,可以根据条件引进临床决策支持系统(如处方/医嘱前置审核)及自动化整盒发药机辅助减少ME.