经颈静脉肝内门体分流术后患者抗栓治疗的药学监护实践

目的:探讨临床药师在经颈静脉肝内门体分流术后患者抗栓药物治疗中的作用.方法:临床药师参与服用多种抗栓药物反复口腔出血的经颈静脉肝内门体分流术后患者的治疗,协助医师诊断及调整抗栓治疗方案,并对患者进行全程药学监护及线上管理.结果:药师通过详细询问患者既往史和现病史,合并用药情况,分析该患者反复口腔出血与服用抗栓药物相关性较小,建议口腔科会诊,患者诊断为慢性牙龈炎.口服华法林抗凝,出院后药师对其进行线上管理,实现患者国际标准化比值(international normalised ratios,INR)稳定.后在随访过程中患者出现INR异常升高,通过问询用药史,考虑患者INR升高与同服阿莫西林胶囊相关.停用阿莫西林胶囊,逐渐调整华法林剂量至原来水平,对症治疗后好转.结论:药师参与临床药物治疗,协助医师诊疗,对患者实施全程的用药服务,保障患者的用药安全性和有效性.