神经导航辅助下扩大经鼻蝶入路神经内镜手术切除巨大侵袭性垂体腺瘤1例

1 病例资料 25岁女性,2017年2月初因持续性鼻塞、流涕伴恶心、呕吐、视物模糊就诊于外院耳鼻喉科.2017年2月13日,外院活检术后病理结果考虑为异位垂体腺瘤伴部分细胞增生活跃,不能排除其它神经内分泌肿瘤.2017年2月28日,因交替性鼻塞、流鼻涕、头痛、头昏就诊于我院耳鼻喉科,电子喉镜检查示双侧鼻腔中后部新生物,表面较多粘性物附着,堵塞左后鼻孔;鼻咽部右侧黏膜肿胀,左侧未窥及.2017年5月,我院MR示后鼻孔、蝶窦、垂体窝区占位,考虑肿瘤,来源于垂体可能,病人拒绝手术治疗,口服溴隐亭后症状改善.2018年5月,怀孕后停用溴隐亭.2019年2月,症状加重,未复查的情况下继续服用溴隐亭,症状缓解.2020年6月,我院头颅CT检查示双侧筛窦、蝶窦、鼻道、鼻咽腔、鞍区占位,蝶骨及斜坡骨质破坏,颈内动脉被肿块包绕,以右侧明显,左侧大脑前动脉纤细、部分显示不清、管壁毛糙,双侧大脑前动脉A2段共干,左侧椎动脉优势.2020年7月,我院头颈部MRI示后鼻道、蝶窦及鞍区可见混杂信号肿块影,部分囊变, T1等信号,T2混杂等信号,大小约6.1 cm×4.7 cm×6.4 cm,弥散轻度受限,增强后呈不均匀强化,鞍内正常垂体未见显示,鞍底及斜坡骨质破坏,视交叉显示不清,向上突入鞍上、前颅窝,向两侧侵犯海绵窦,双侧颈内动脉被包饶,向前下累及筛窦及下鼻甲(图1A～C).血清泌乳素为12.75 ng/ml.2020年7月23日,邀请外院专家会诊,考虑:肿瘤呈浸润性生长,侵犯面广,手术难度大,风险高,术中出血量可能较大,完全切除可能性小,需分期手术,术后放疗,以抑制肿瘤生长;术后可能因大出血、脑脊液漏导致颅内感染而危急病人生命.病人及家属要求保守治疗,再次放弃手术.2020年8月1日至9月15日,居家休息,自行服用溴隐亭,症状无缓解.2020年9月16日以"鞍区巨大肿瘤"收入我科.2020年10月2日行手术治疗.全麻后,取仰卧位,头架固定,神经导航下定位;沿鼻腔置入神经内镜,见肿瘤突入双侧鼻腔,采取分块切除肿瘤;见肿瘤广泛侵入蝶骨体、蝶骨翼突、后鼻孔、上颌窦上方、额窦下方、筛窦、斜坡骨质,肿瘤内见大量被肿瘤侵蚀破坏碎骨片,分块切除肿瘤;磨钻磨开蝶窦、鞍底骨质,暴露硬脑膜,切开硬脑膜见暗红色肿瘤组织,以刮匙于术腔内探查,切除鞍内及颅内肿瘤;术中反复应用神经导航引导定位,寻找重要解剖结构,全部切除肿瘤;颅底大面积骨质缺损,行自体筋膜、生物蛋白胶、自体脂肪组织重建颅底.术后病理检查示侵袭性垂体腺瘤,生长激素细胞腺瘤,稀疏颗粒型.术后复查MRI显示肿瘤切除满意(图1D～F),复查血清泌乳素为9.89 ng/ml,病人精神、饮食、睡眠等情况良好.