基于失效模式和效应分析的德谷胰岛素用药错误风险点研究

目的:利用失效模式和效应分析（FMEA）方法探讨德谷胰岛素（IDeg）在临床应用中存在的用药错误风险点。方法:在山东第一医科大学第一附属医院建立用药错误风险点研究课题组，通过问卷调查、文献研究和实地考察等方法收集用药错误风险点，对其严重程度、发生频率和发现指数进行评分，确定风险优先级数（RPN），并制定相应的防范措施。结果:通过综合评价，在医师处方、药师调剂、护士给药和患者用药4个环节共发现32个风险点。将RPN由高至低排序，筛选出10个关键风险点（RPN>70分)：（1）药师未对患者进行IDeg使用指导；（2）患者不知道应主动向医师反映药品的使用感受和不良反应；（3）患者不清楚用药监测的内容；（4）患者未掌握药品的使用方法；（5）药师未对患者进行用药反馈调查；（6）患者不重视或认为没有必要接受药师的用药指导；（7）医师处方错误，导致用药过量；（8）医师与患者沟通不畅，患者不清楚自己用的是什么药；（9）药师对药品性状、禁用人群、相互作用、用药时间等药品信息了解不充分；（10）药师审核处方过程中忽略药品的常用剂量、适用人群等信息。根据上述风险点提出了针对IDeg基本信息维护、医师处方、药师调剂、患者用药、护士给药、收集用药错误报告及加强人员培训7个方面风险干预建议。结论:利用FMEA法可有效找出IDeg在临床应用中存在的用药错误风险点，并可通过量化评估明确改善IDeg风险管理的优先顺序，制定相应防范措施，提高用药安全性。