浅谈病历书写时限质控

目的加强按时完成病历纪录的管理,提高病案质量。方法利用电子病历系统,对2012年1月至2012年3月所有病房科室的入院记录和首次病程记录的书写时限进行监控。并实施改进措施,如及时向临床科室反馈,加强科室管理,进行培训并与奖惩挂钩等。结果 1季度首次病程记录的按时完成率85.19%,入院记录按时完成率89.51%,首次病程记录超时在48小时之内占70.19%,入院记录超时在48小时之内占53.39%。实施改进措施后,3月份首次病程记录按时完成率97.25%,入院记录按时完成率96.56%,1月份与3月份比较,P值<0.01,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效的监控病案完成时间,从而加强对病案的管理,改善病案质量。