Traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints de cancer : que faire en cas de thrombopénie ?

Chez les patients atteints de cancer traités par anticoagulation curative pour maladie thromboembolique veineuse (MTEV), la prévalence des thrombopénies, définies par une numération plaquettaire (NP) inférieure à 100 G/L, est particulièrement élevée : elle est de l’ordre de 20 % en cas de tumeur solide et de l’ordre de 50 % en cas d’hémopathie maligne. La survenue d’une thrombopénie peut exposer ces patients à un risque hémorragique accru et doit donc faire discuter la poursuite du traitement anticoagulant, en fonction du rapport bénéfice/risque. Chez les patients ayant une NP supérieure à 50 G/L, le risque d’hémorragie spontanée est faible et il est préconisé de poursuivre le traitement anticoagulant à dose curative. Chez les patients qui ont une NP inférieure à 50 G/L, deux stratégies peuvent être envisagées : poursuivre le traitement anticoagulant à dose curative avec transfusion de plaquettes pour maintenir une NP supérieure à 50 G/L ou diminuer les doses d’anticoagulant. Le choix entre ces deux stratégies thérapeutiques repose sur le rapport bénéfice/risque, et doit prendre en considération le risque de récidive, le caractère aigu ou subaigu de l’événement thromboembolique veineux, le risque hémorragique, ainsi que la profondeur de la thrombopénie. Chez les patients qui ont une NP inférieure à 50 G/L et une MTEV aiguë à haut risque de progression du thrombus (c’est-à-dire une embolie pulmonaire [EP] segmentaire ou plus proximale, une thrombose veineuse profonde [TVP] proximale ou une MTEV récidivante), la poursuite du traitement anticoagulant à dose curative avec support transfusionnel doit être privilégiée. Chez les patients présentant une MTEV aiguë et un faible risque de progression du thrombus (TVP distale, EP sous-segmentaire, thrombose sur cathéter veineux central), ainsi que chez les patients présentant une MTEV subaiguë (>30 jours depuis la survenue de l’épisode de MTEV), un traitement à demi-dose curative peut être envisagé. Dans ce sous-groupe de patients, l’arrêt temporaire de l’anticoagulation est suggéré tant que la NP est inférieure à 25 G/L, avec reprise de l’anticoagulation à dose curative dès résolution de la thrombopénie. À l’heure actuelle, il n’existe aucune donnée sur la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) en cas de thrombopénie sévère et, dans cette situation, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) doivent être utilisées en première intention.