住院病案首页入院病情"无"填写质量分析

目的 分析住院病案首页入院病情"无"填写情况,提高住院病案首页填写的正确率.方法 回顾某三级综合医院2020年1月1日-2020年12月31日11186份住院病案首页,筛选出出院诊断入院病情为"无"的287份病案,质控医师逐份核查具体内容,判断填写的准确性,发生歧义时共同讨论判定.采用描述性分析,计数资料用频数、百分比、正确率表示.结果 入院病情为"无"的287份病案中医师填写正确且编码员录入正确的有201份,占70.0％;填写错误的有75份,包括医师填写错误编码员随错70份,占24.4％,医师填写正确编码员录入错误5份,占1.74％;另11份病案为编码员补录编码Z53.200误把入院病情填为"无",占3.83％.经核对发现医师填写错误的入院病情应归类1(有)的26份,占9.1％;应归类2(临床未确定)的28份,占9.7％;应归类3(情况不明)的16份,占5.6％.结论 住院病案首页入院病情"无"填写问题仍较突出,医师填写错误是主要因素,其次是编码员录入错误,也存在编码员补录编码Z53.200误把入院病情填为"无"的情况,应加强医师和编码员的培训,提高住院病案首页正确率.