以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

背景 门诊医疗服务是医保支付方式改革的重要组成部分,随着我国住院医疗服务医保支付方式改革的全面推进,门诊按人头付费、门诊病例分组(APG)点数法等多元支付方式的改革将逐步提上日程.目的 本研究基于国内外不同国家和地区按人头付费的实践,以及目前北京市慢性病管理的情况,探索适合北京市慢性病按人头付费的测算方案,为北京市实施慢性病按人头付费改革提供参考.方法 选择高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种常见慢性病,以北京市C区和H区为例,对研究现场的医疗、医保等基本医疗数据和基本公共卫生服务经费进行分析,设计出适合所选地点的慢性病人头费标准的测算方法,并测算基层门诊主要慢性病按人头付费的标准,为推进门诊慢性病按人头付费改革提供参考.结果 根据两地2017—2019年的医保数据和公共卫生经费,采用自上而下的方法,测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的人头费标准分别为4693.11、6597.70、5644.46、6437.78元/人;采用自下而上的方法测算出C区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4884.18、5960.63、3733.93、3886.66元/人.结论 在人头费标准的测算中,不同慢性病人群门诊产生的费用不同,考虑医保的公平性和人头费的合理性,需要对基准人头费进行风险调整;针对不同种类和严重程度的慢性病制定个性化的服务包;在门诊慢性病按人头付费改革的推广中,要为不同慢性病患者提供个性化的基本医疗和公共卫生服务包,还要进一步提升社区卫生服务慢性病管理能力以提高签约率,建立有效的全科医生激励和考核机制合理分配按人头付费结余.