Evidência atual da protamina em cirurgia carotídea

Introdução e Objetivos: A administração de heparina constitui um passo standardizado na cirurgia carotídea dada a redução de complicações tromboembólicas no período perioperatório. Esta prática não está livre de riscos visto que as complicações hemorrágicas estão associadas a um aumento de reintervenções. Historicamente, a protamina, enquanto agente capaz de reverter os efeitos anticoagulantes da heparina, tem gerado controvérsia pela alegada associação a trombose carotídea e AVC. Este artigo tem como objetivo rever a literatura publicada sobre a reversão com protamina na cirurgia carotídea. Métodos: Com recurso à plataforma Pubmed foram selecionados todos os artigos publicados desde janeiro de 2010 até à presente data tendo sido selecionados 10 artigos, onde se incluem duas meta-análises, uma revisão sistemática e seis estudos observacionais multicêntricos de larga escala. Procurou-se avaliar o risco de enfarte, AVC ou morte, bem como as complicações hemorrágicas com a administração de protamina. Resultados: De entre os artigos selecionados, seis avaliaram o efeito da protamina durante endarterectomia carotídea, três no stenting carotídeo transfemoral e um no stenting transcarotídeo (TCAR). Nos doentes submetidos a endarterectomia, todos os estudos demonstraram uma diminuição estatisticamente significativa na redução de complicações hemorrágicas nos doentes em que se administrou protamina, nomeadamente com redução nas reintervenções e na necessidade de transfusões, não tendo sido relatado em nenhum destes estudos uma diferença estatisticamente significativa na mortalidade, ocorrência de AVC ou enfarte. O único estudo que analisou a utilização da protamina no TCAR obteve resultados semelhantes aos da endarterectomia. O uso de protamina no stenting carotídeo transfemoral, não demonstrou diferenças na incidência de AVC, enfarte, morte ou redução de complicações hemorrágicas em estudos observacionais, no entanto, relacionou-se a um aumento de AVC aos 30 dias numa revisão sistemática. Analisando os doentes submetidos a reintervenção cirúrgica concluiu-se que independentemente do uso de protamina, houve um aumento estatisticamente significativo no enfarte, AVC e morte. Conclusão: A reversão com protamina na cirurgia carotídea demonstrou-se eficaz e segura, à luz da evidência científica publicada na última década, não se associando a um aumento do número de eventos trombóticos e contribuindo para a diminuição das complicações hemorrágicas, sendo estas afirmações suportadas por meta-análises e estudos observacionais com grandes populações amostrais, contrariando a controvérsia relacionada com o uso de protamina resultante de estudos históricos com base em análises de amostras de pequenas dimensões ou na experiência da própria instituição. Reforça-se deste modo a importância da administração rotineira de protamina na abordagem carotídea.