某三级医院住院医保药品拒付现状分析和管理

目的 了解某三级医院住院医疗保险药品拒付情况,对比医保支付政策和用药合理依据差异,提出合理用药和医保药品拒付管控措施和建议.方法 收集某三级医院2020年1月—2021年9月住院医保药品拒付明细数据,以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》限定支付范围、药品说明书的适应证范围和国内相关指南为依据,结合具体病例,采用SQL server、Excel描述性统计分析拒付原因.结果 复审后住院医保药品拒付比例平均为0.3％,违反医保限定适应证范围是最主要的拒付类型.拒付金额排名靠前的品种包括全身用抗感染药物(35.95％)、血液和造血器官药(15.68％)、消化道和代谢方面的药物(12.79％),拒付金额前10名药品中,9个药品医保限定支付范围小于说明书适应证.结论 医院应针对重点品种建立"三医联动"的合理用药监管模式,分别建立用药合理性和报销合规性规则,在保证合理用药的基础上,降低药品的医保拒付率.