全国临床安全用药监测网2020年质子泵抑制剂用药错误报告分析

目的:分析质子泵抑制剂（PPI）用药错误（ME）发生情况和影响因素，为临床规范使用PPI提供参考。方法:收集全国临床安全用药监测网（监测网）2020年1月1日至12月31日收到的PPI相关ME报告，对ME涉及药品与分级、错误内容、引发和发现错误人员、引发因素进行分析。结果:2020年监测网共收到我国21个省级行政区97家医院上报的593例PPI相关ME报告。593例患者中，男性358例（60.4%），女性235例（39.6%）；年龄1~99岁，平均53.7岁；B级ME 418例（70.5%），C级167例（28.2%），D级7例（1.2%），E级1例（0.2%）；涉及6种PPI共649例次，其中奥美拉唑177例次（27.2%），雷贝拉唑143例次（22.0%），艾司奥美拉唑135例次（20.8%），泮托拉唑123例次（19.0%），兰索拉唑66例次（10.2%），艾普拉唑5例次（0.8%）。593例患者中，PPI用药指征为预防应激性黏膜损伤者303例（51.1%），胃食管反流病91例（15.3%），消化性溃疡64例（10.8%），上消化道出血25例（4.2%），幽门螺杆菌感染6例（1.0%），非甾体抗炎药相关性溃疡6例（1.0%）；无适应证者103例（17.4%）；5例(0.8%)患者同时存在2种适应证。593例ME报告涉及错误内容609例次，居前3位者依次为适应证错误（16.9%、103例次）、品种错误（16.3%、99例次）和给药频次错误（14.0%、85/609）。593例ME中，引发人员为医师、药师、护士、患者/家属和其他者分别占75.1%（445例）、20.7%（123例）、2.5%（15例）、0.7%（4例）和1.0%（6例）。593例ME中418例（70.5%）错误被及时发现并被拦截，发现错误的人员中药师占87.6%（366例），护士占8.1%（34例），患者/家属占4.3%（18例）。引发错误的因素共659例次，主要为知识欠缺/培训不足、疲劳、看似听似药品，分别占50.8%（335例次）、18.4%（121例次）和9.1%（60例次）。结论:PPI相关ME的错误内容以适应证、品种和给药频次错误为主，主要引发人员为医师，多由药师发现并拦截。知识欠缺/培训不足是引发错误的主要因素。