基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进

目的 了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进.方法 成立专家团队,根据RCA2实施步骤进行事件调查,识别近端原因,采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因,从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁超声急会诊分级管理机制三方面进行改进.结果 PICC导管选择符合率由75.51％提升至100.00％,穿刺鞘使用规范率由82.65％提升至96.26％,一次性置管成功率由95.92％提升至100.00％;紧急床旁超声到位时间从平均26 min缩短至14 min,床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33％提升至100.00％.未再出现断鞘事件.结论 应用RCA2寻找不良事件系统根因并进行改进,有利于强化事前风险管理,增强团队合作,建立组织质量安全文化,从而保障患者安全.