Comment contrôler les poussées lupiques extra-rénales sans introduire des corticoïdes per os. Résultats préliminaires d’une nouvelle stratégie thérapeutique

Le lupus systémique (LS) est une maladie chronique émaillée de poussées et de périodes de rémissions. La survenue d’une poussée impose une intensification thérapeutique qui repose fréquemment sur l’introduction de corticoïdes oraux qui sont souvent maintenus sur une période prolongée et engendrent des complications à long terme. La mise en place de stratégies thérapeutiques permettant d’éviter les corticoïdes oraux est un élément clé de l’amélioration du pronostic du LS, maladie chronique. Nous avons développé une nouvelle stratégie thérapeutique reposant sur l’administration de 3 bolus de méthylprednisolone (MTP) associée au méthotrexate (MTX) sans introduction d’une corticothérapie orale. Patients lupiques (critères ACR) en poussée (British Isles Lupus Assessment Group index [BILAG] A ou B) sans poussée rénale ni neurologique. Tous ont reçu 3 bolus de MTP (1000 mg ou 500 mg) et du MTX (15 mg/semaine) sans relais par corticothérapie orale. Ils étaient évalués à 1, 3 et 6 mois. Pour tous les patients le suivi minimal était de six mois. La rémission clinique sous traitement était définie par un BILAG C, D ou E et l’absence de corticothérapie orale au cours du suivi. Le critère de jugement principal était la rémission clinique sous traitement à 6 mois. Vingt et un (20 femmes) patients lupiques consécutifs, d’âge médian 42 ans (18–74) avec un LS en poussée extra-rénale et extra-neurologique. Vingt patients étaient en poussée articulaire (18 BILAG A et 3 BILAG B) et 5 avaient une péricardite. Tous ont reçu 3 bolus de MTP (1000 mg n = 17 ou 500 mg n = 4) et du MTX (15 mg/semaine) sans relais par corticothérapie orale. À 6 mois, 16 (76 %) étaient en rémission clinique sous MTX et sans corticothérapie. L’amélioration clinique était obtenue très rapidement dans les heures suivant la dernière perfusion de MTP pour 14/14 patients pour lesquels l’information était disponible. La rémission de 17/20 patients en poussée articulaire était obtenue dès 1 mois et se maintenait. Lorsqu’elle était obtenue à 6 mois, la rémission s’est prolongée jusqu’à la dernière visite (suivi médian 18,3 mois). Dans 4 cas (19 %) il a été nécessaire d’introduire une corticothérapie orale (deux pour une polyarthrite résistante, un pour l’apparition d’une vascularite urticarienne et un pour une rechute précoce de péricardite) avec une évolution favorable. Aucun effet indésirable sévère n’était noté. Dans 4 cas (19 %) il a été nécessaire d’introduire une corticothérapie orale (deux pour une polyarthrite résistante, un pour l’apparition d’une vascularite urticarienne et un pour une rechute précoce de péricardite) avec une évolution favorable. Un traitement associant bolus de MTP et MTX sans introduction d’une corticothérapie orale permet d’obtenir dans 76 % des cas un contrôle rapide et durable des poussées articulaires et péricardiques de lupus systémique maintenue à au moins 6 mois. Cette stratégie pourrait représenter une alternative thérapeutique à la corticothérapie orale.