Les entorses du médiopied : stratégie diagnostique en imagerie

Les entorses du médiopied sont sous-diagnostiquées cliniquement et radiologiquement, alors qu’elles nécessitent un traitement plus agressif que les entorses talocrurales classiques, auxquelles elles sont souvent associées, et entraînent également un risque plus important de séquelles. Une connaissance de l’anatomie des articulations transverse du tarse et tarsométatarsienne permet de comprendre les mécanismes lésionnels et de dépister les lésions traumatiques, afin d’en faire un diagnostic précoce et d’éviter l’évolution vers une atteinte dégénérative. L’articulation transverse du tarse (articulations talonaviculaire et calcanéocuboïdienne) est soutenue par le spring ligament, le ligament talonaviculaire, le ligament bifurqué et les ligaments calcanéocuboïdiens latéral et plantaires. Les lésions en inversion sont les plus fréquentes et entraînent une impaction talonaviculaire et une distraction calcanéocuboïdienne. Son protocole d’exploration radiographique nécessite la réalisation d’un cliché de pied en incidences antéro-postérieur, de profil et oblique, mais elle peut partiellement être étudiée sur un bilan de cheville. L’échographie, par sa disponibilité, peut être réalisée de manière précoce et permet une première approche ligamentaire fiable via des repères anatomiques simples (tendon tibial postérieur, interligne talonaviculaire, rostre du calcanéus). Une tomodensitométrie doit être réalisée au moindre doute d’arrachement osseux ou de fracture. Les séquences en IRM sont les mêmes que celles utilisées pour le bilan d’une entorse talocrurale. L’articulation tarsométatarsienne comprend 3 colonnes, reliées entre elles par des ligaments dorsaux, plantaires, intermétatarsiens, mais surtout par un ligament interosseux unissant les colonnes médiale et intermédiaire, dont l’atteinte est corrélée à une instabilité articulaire. Des radiographies antéropostérieure et de profil doivent être réalisées, si possible en charge et de manière bilatérale, à la recherche de modifications des rapports articulaires et de fractures, ainsi qu’une incidence oblique, complétées en cas de doute sur une fracture par une tomodensitométrie. L’échographie est moins utile et ne permet d’étudier que le faisceau dorsal du ligament de Lisfranc. Le champ d’exploration en IRM doit être adapté car il diffère de celui de l’exploration d’une entorse talocrurale. L’anatomie du médiopied est considérée comme complexe mais sa connaissance permet d’appréhender le diagnostic, clinique et radiologique, ainsi que les mécanismes de ses entorses, afin d’éviter l’évolution vers une atteinte dégénérative précoce. Midfoot sprains are clinically and radiologically underdiagnosed. They require a more aggressive treatment than classical lateral ankle sprains, to which they are often associated, leading to a higher sequalae risk. A clear knowledge of the transverse tarsal (Chopart) and tarsometatarsal (Lisfranc) joints allows one to better understand the physiopathological mechanisms of their injuries, improve early detection and facilitate treatment to avoid degenerative changes. The transverse tarsal joint (talo-navicular and calcaneo-cuboid joints) is sustained by the spring ligament complex, and the talo-navicular, bifurcate and calcaneo-cuboid (lateral and plantar) ligaments. Inversion lesions are the most frequent and lead to talo-navicular impaction and calcaneo-cuboid distraction. Radiographic assessment relies on foot antero-posterior, profile and oblique views, but ankle radiographs permit its partial evaluation. Ultrasound, by its availability, can be realized in the early setting and allows a reliable approach of the ligamentous structures thanks to anatomical landmarks (posterior tibial tendon, talo-navicular articulation, anterior calcaneal process). CT-scanner must be performed if a fracture is suspected. MRI protocol corresponds to those of classical ankle sprains. The tarsometatarsal joint is composed of 3 columns, inter-connected by dorsal, plantar and inter-metatarsal ligaments, but especially by an inter-osseous (Lisfranc) ligament, linking the medial and intermediate columns, which attempt leads to joint instability. Foot antero-posterior and profile radiographs, ideally bearing and bilateral, and an oblique view must be performed and completed by a CT-scan when a fracture is suspected. The role of ultrasonography is much less important as it can only study the dorsal component of the Lisfranc ligament. MRI field of view and positioning must be adapted as it does not correspond to a classical ankle sprain acquisition protocol. Even though midfoot anatomy is considered complex, its knowledge allows one to understand its physiopathology and improve its imaging work-up to make a prompt diagnosis and avoid degenerative changes.