本科生病历书写教学常见问题及对策探讨

目的：分析本科生病历书写常见问题，探讨本科生病历书写质量评分表在病历书写教学中的作用。方法：选择南昌 大学临床专业本科生共121名，利用病历书写质量评估表进行病历书写培训，比较培训前后病历的质量和缺陷情况。 结果：培训前收集大病历共121份，根据病历质量评分表，平均病历质量评分72.15分，缺陷率超过50%的项目有：主 诉、现病史、体格检查和诊断。病历质量点评和培训后共纳入120份大病历，平均病历质量评分为86.19分。培训后 各条目缺陷率均有明显下降，其中，主诉（培训前73.6%vs培训后24.8%， P<0.001）、现病史（培训前99.2%vs培训后 72.7%，<0.001）、体格检查（培训前94.2% vs 培训后14.9%.P<0.001）。结论：病历书写质量评分表可以有效减少本 科生病历书写的缺陷率，起到辅助教学的作用。