Hyperprogression d’un carcinome épidermoïde cutané et poussée évolutive d’une maladie de Waldenström au cours d’une immunothérapie par anticorps anti-PD1

Les anticorps anti-PD1 sont efficaces dans le traitement du carcinome épidermoïde cutané avancé ou métastatique. Ces anticorps peuvent être responsables d’effets secondaires dysimmunitaires mais également d’hyperprogressions tumorales paradoxales. Nous présentons ici un cas d’une hyperprogression associée à une évolution d’une maladie de Waldenström indolente chez un patient traité par anticorps anti-PD1 pour un carcinome épidermoïde métastatique. Un homme de 80 ans était suivi dans notre centre pour une maladie de Waldenström diagnostiquée en 1994 révélée par une protéinurie glomérulaire avec des lésions glomérulaires minimes à la biopsie rénale. Entre 1994 et 2014, il avait été traité de manière itérative par chimiothérapie (chlorambucil, fludarabine, rituximab-bendamustine) pour des poussées évolutives de son hémopathie. Depuis 2014, il était en rémission. En janvier 2021, le patient était adressé pour prise en charge d’un carcinome épidermoïde cutané métastatique ganglionnaire et pulmonaire. Après 4 administrations hebdomadaires de chimiothérapie (cetuximab, carboplatine et paclitaxel) interrompue pour toxicité, il était traité par nivolumab 240 mg toutes les 2 semaines. Le nivolumab était interrompu après 2 administrations du fait d’une hyperprogression clinique du carcinome. Parallèlement, on notait une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine passant de 92 micromol/L à 160 micromol/L. La protéinurie des 24 h était mesurée à 3,81 g/24 h avec une chaine légère libre kappa à 50 mg/L. La biopsie rénale mettait en évidence des dépôts linéaires d’immunoglobulines monoclonales constituant un syndrome de Randall. Des phénomènes d’hyperprogression sous immunothérapie sont décrits avec une fréquence variable selon les types tumoraux. Le mécanisme physiopathologique consisterait en une régulation positive des lymphocytes T régulateurs par le blocage du récepteur PD1, entraînant une action immunosupressive sur les lymphocytes T CD8+ et un échappement aggravé des cellules tumorales au système immunitaire. Le phénomène de progression d’une hémopathie n’est pas décrit pour l’heure avec les inhibiteurs de checkpoint immunitaire. Dans le cas rapporté ici, le même phénomène de régulation positive des lymphocytes T régulateurs immunosupresseurs par les anticorps anti-PD1 a pu entraîner l’hypeprogression et l’aggravation de la maladie de Waldenström. Des investigations menées sur modèles murins vont dans le sens de cette hypothèse. Les inhibiteurs de checkpoint immunitaire peuvent entraîner une hyperprogression dans le cadre des tumeurs solides mais peut-être également d’une hémopathie sous-jacente. Le mécanisme physiopathologique commun pourrait reposer sur à une immunosuppression médiée par les lymphocytes T régulateurs stimulés par les anticorps anti-PD1.