Panniculite granulomateuse suppurée et infarctus osseux induits par l’association dabrafénib–tramétinib

Des hypodermites induites par la thérapie ciblée par inhibiteurs BRAF/MEK (TC) sont décrites. Nous rapportons un cas de panniculite granulomateuse associée à des infarctus osseux sous dabrafénib et tramétinib (DT). Un patient de 46 ans était traité par DT pour mélanome métastatique BRAF-muté avec des localisations multiples dont une osseuse (manubrium sternal). À j21, le patient avait une fièvre, des arthromyalgies diffuses et 6 lésions sous-cutanées, douloureuses, érythémateuses, fermes, de 1,5 cm, localisées sur le membre inférieur droit évoquant des localisations secondaires. Une biopsie cutanée révélait une thrombophlébite hypodermique et un infiltrat polymorphe. Un anticoagulant lupique était présent sans caractère phospholipide dépendant avec AAN > 1/1280, le bilan de thrombophilie était négatif sauf une mutation hétérozygote du facteur V Leiden. Un syndrome des antiphospholipides paranéoplasique était évoqué et une anticoagulation curative instituée. À 2 mois, le patient avait 10 nouvelles lésions symétriques sur la racine des membres, les fesses et une fièvre à 39 °C. Le TEP TDM montrait une diminution des adénopathies, l’apparition de nodules sous-cutanés et des foyers osseux inhabituels pour le radiologue des tibias, calcanéum, radius droit et humérus. De nouvelles biopsies montraient une hypodermite à prédominance lobulaire, granulomateuse à centre suppuré avec un infiltrat polymorphe, limité en périphérie par une couronne lymphocytaire et histiocytaire sans agent pathogène (cultures négatives). L’IRM osseuse du tibia montrait des anomalies de signal centromédullaires en plages en hyposignal T1 modéré (contenant de la graisse), hypersignal T2, rehaussées après injection et condensantes au scanner en faveur d’infarctus osseux. L’imputabilité du DT était probable selon le score de Naranjo. Le DT était relayé par anti-PD1 et anti-CTLA4. Le tableau clinique se normalisait dans le mois suivant sans cicatrices résiduelles, les foyers hypermétaboliques osseux disparaissaient à M4. L’anticoagulant circulant était indétectable à M3. L’anticoagulant était interrompu sans récidive. Le patient est en rémission partielle de son mélanome. Soixante et un cas d’hypodermite induite par la TC (81 % sous anti-BRAF seul) sont rapportés à ce jour. L’hypodermite est lobulaire dans 62 % des cas avec un infiltrat neutrophilique associé dans 51 %, survenant en médiane 1 mois après le début de la TC. Notre cas est exceptionnel par l’association d’une hypodermite granulomateuse suppurée et d’infarctus osseux. Ces lésions disparaissant après arrêt du DT rappellent le tableau de panniculite idiopathique de Weber–Christian. Au total, dans le contexte d’un patient sous TC avec hypodermite, des lésions osseuses ne doivent pas être attribuées immédiatement à des métastases osseuses mais faire évoquer des infarctus osseux induits par le traitement.