腹腔镜切口疝修补术中腹腔粘连的诊断、分型及分离技巧

背景与目的:切口疝是腹部手术的常见并发症之一,而患者在经历了腹部手术后常有不同程度的腹腔内粘连,分离粘连是切口疝修补过程中不可回避且有相对难度的工作.术前人工渐进性气腹是腹腔镜切口疝修补术中的重要环节,笔者前期发现,通过对比气腹前后的影像学资料,可评估切口疝患者腹腔内状态,有利于手术预判,提高手术精准度,减少手术风险.本文旨在进一步探讨人工气腹结合腹部CT在伴腹腔粘连切口疝患者的腹腔镜修补术中的应用价值,并总结腹腔粘连的类型和分离粘连的手术技巧.方法:回顾性收集分析2019年4月—2020年5月在中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科行腹腔镜切口疝修补术患者的临床资料和手术录像.通过术前人工气腹前、后腹部CT对比,判断是否存在腹腔粘连.研究者通过手术录像复盘,观察腹腔粘连的分型,总结粘连分离的技巧,记录术中粘连分离时间和并发症,统计观察孔穿刺时副损伤情况,术后并发症与恢复情况.结果:共收集72例行腹腔镜切口疝修补术病例,其中15例术前未建立人工气腹,7例建立人工气腹后术前未复查腹部CT,15例气腹前或气腹后未行疝囊三维CT重建,均予以排除.最终纳入35例患者,均为Ⅱ型腹壁缺损;复发疝5例;男16例,女19例;年龄(63.26±11.11)岁;体质量指数25.04(23.03～27.34)kg/m2;既往手术术后有腹腔内感染伴切口感染者4例,切口感染者7例;最多手术次数5次.通过人工气腹前、后腹部CT对比,诊断存在腹腔内容物与腹壁粘连者33例(94.29％),无粘连者2例(5.71％).其中主要粘连物为肠管20例(60.61％),主要粘连物为网膜组织13例(39.39％).根据粘连的形态可分为:点状粘连,线状粘连,片状粘连及混合型粘连.根据粘连的质地可分为:膜性粘连,瘢痕性粘连及复合型粘连.粘连分离采取层面变峰面,面转化线和点,钝锐结合分离膜性粘连,锐性分离瘢痕性粘连的程序化方法.全组均成功松解分离粘连,分离时间32(4.50～46.50)min.其中5例发生小肠壁浆肌层损伤,予3-0可吸收缝线行浆肌层缝合.在行观察孔穿刺时,均未发生腹腔内脏器损伤.术后1例出现肺部感染,术后恢复排气时间3(2～4)d.结论:术前人工气腹结合腹部CT有助于判断是否存在腹腔粘连及粘连部位,有利于观察孔布局的选择.根据其形态和性质采取程序化的方法有利于简化腹腔粘连的分离.