Anasarque chyleuse sur immuno-toxicité lymphatique du nivolumab chez une patiente avec mélanome métastatique

Les complications immunologiques des anti-PD1 sont fréquentes mais l’atteinte des vaisseaux lymphatiques n’est pas communément décrite. Nous rapportons ici un cas d’anasarque chyleuse sur immunotoxicité lymphatique du nivolumab dans le cadre d’un mélanome métastatique. Une patiente de 52 ans, traitée pour un mélanome métastatique pulmonaire et cérébral par nivolumab depuis 09/2018, était en rémission complète après 6 cures (C6). Elle avait pour autres antécédents une HTA et un DRESS syndrome récent à l’indapamide en 08/2019, relayé par de l’amlodipine. Elle a été hospitalisée en 09/2019 (à M2 de C10) pour une anasarque avec prise jusque 20 kg, œdèmes sous-cutanés diffus, ascite, épanchements pleuraux et péricardique. La biologie montrait une hypo-albuminémie à 28 g/L, une cytolyse hépatique à 1,5 N sans cholestase et une thrombopénie à 74G/L. Les explorations cardiaques, rénales et hépatiques (écho-doppler abdominal) de 1 ère intention ne révélaient pas d’anomalie. La ponction d’ascite isolait un liquide chyleux avec des triglycérides très augmentés (22 mmol/L) et des protides bas (18 g/L). La lymphangioIRM montrait un lymphœdème diffus avec lymphangiectasies intestinales étendues (Fig1C-D). Des examens morphologiques (dont une TEP IRM) et une recherche de cellules tumorales dans les séreuses (cytologie et biologie moléculaire) n’évoquaient pas de récidive tumorale. Le bilan infectieux (dont recherche de mycobactéries dans les séreuses) était négatif. Il existait un faible pic IgM à l’immunofixation avec myélogramme normal; un dosage du VEGF augmenté (2 N), sans réel argument pour un POEMS. Un syndrome TAFRO a été évoqué, avec un dosage d’Il-6 augmenté (19,5 pg/mL), des dosages d’IL-2 et -10 normaux. Un traitement par sandostatine et régime sans graisse a été inefficace, une corticothérapie à 1 mg/kg/j et des perfusions d’albumine ont finalement permis une amélioration avec un retour au poids de base. À 8 mois de cette prise en charge, un scanner de suivi a montré une thrombose complète d’une branche portale. Le bilan de thrombophilie était négatif, la biopsie hépatique (PBH) ne retrouvait pas d’argument pour une maladie veino-occlusive (MVO). La patiente est restée cortico-dépendante avec récidive de l’ascite à la décroissance du traitement, nécessitant des ponctions itératives. Fin 2020 l’apparition de métastases cérébrales et rétropéritonéales du mélanome a nécessité une reprise de l’immunothérapie par pembrolizumab, puis en 05/2021 par nivolumab et ipilimumab, l’ascite est restée stable. A notre connaissance il existe un seul autre cas d’anasarque chyleuse sous nivolumab (Charvet et al., 2020), faisant découvrir une MVO, non trouvée à la PBH de notre patiente. La lymphangioIRM montrant des lymphangiectasies extensives suggère ici une atteinte globale des lymphatiques, sur probable toxicité immunomédiée du nivolumab.