护理纸质归档病历书写存在问题及对策的质性研究

目的:深入调查护理纸质归档病历书写中出现的问题和应对策略,以期为改进病历书写质量提供参考.方法:采用现象学研究方法,目的性抽样某三甲医院化疗病区10位医护人员,进行半结构化访谈,将访谈内容录音并转录后,使用Colaizzi七步分析法,辅以QSR Nvivo 11软件进行内容分析.结果:分析得出,科室医护人员以为护理纸质归档病历书写存有的问题,主要有以下四个主题,即法律与病历质量意识薄弱;护士书写中常遭中断事件,书写时长受限;环节质量监控不足;主动学习及专项培训不足,并提出了五个建议:完善护理病历质控体系,持续改进;重视护理中断事件管理;反复学习,提升法律及质量意识;规范书写标准提高书写基本功;尝试医护合作的病历质控模式.结论:护士要关注护理纸质病历书写规范,落实多环节的质量管理,鼓励支持参加各种继续教育,提升护理人员的业务水平和法律知识.