Étude comparative de la mortalité des patients atteints de pemphigus selon l’utilisation du rituximab ou de traitements conventionnels

Le rituximab (R) a montré sa supériorité par rapport à une corticothérapie orale seule ou associée au mycophénolate mofétil dans les études Ritux 3 et Pemphix dans le traitement de 1re intention des pemphigus modérés à sévères. L’objectif de cette étude était d’évaluer si le R améliorait la survie globale des patients par rapport aux immunosuppresseurs conventionnels (ISC). Étude multicentrique rétrospective, de 1976 jusqu’à 2018, incluant 3 groupes de patients : (i) patients n’ayant reçu que des ISC jusqu’aux dernières nouvelles ou au décès (G1) ; (ii) patients ayant reçu des ISC puis du R en deuxième ligne ou plus (G2) ; (iii) patients ayant reçu du R en 1re intention (G3). L’analyse principale a été faite dans un modèle de Cox, estimé par bootstrap, avec variable d’exposition (ISC ou R) dépendante du temps, pondération (Overlap Weights) par le score de propension basé sur un modèle de régression logistique comprenant le sexe, le type de pemphigus, la sévérité (PDAI > 45) et l’âge. 584 patients d’âge moyen 55,5 ± 17,3 ans ont été inclus dont 264 G1, 232 G2 et 88 G3. Leur suivi médian était de 9,7 années. Les patients ayant reçu du R étaient plus jeunes et avaient un pemphigus plus sévère que le patients traités par ISC (p = 0,005 et p < 0,0001). Soixante-deux décès sont survenus dans les cinq années de suivi. Le surrisque de décès sous R par rapport aux IS était de HR = 0,80 (IC 95 % : 0,44 à 1,35, p = 0,41) ; sans pondération sur le score de propension il était à 0,69 (IC 95 % : 0,35 à 1,24, p = 0,23). La survie ajustée à 5 ans était de 91,5 % (IC 95 % : 86,4 à 95,1 %) sous Rvs 89,3 % (IC 95 % : 86,2 à 91,9 %) sous ISC (p = 0,38). La survie ajustée à 5 ans de l’introduction du rituximab ne différait pas selon la ligne d’introduction du R : G2 (94,7 %, IC 95 % : 90,5 à 98,8 %) ; G3 (92,6 %, IC 95 % : 88,8 à 96,3 %). La survie de cette série de patients traités par ISC ou R est nettement meilleure que celle trouvée dans notre précédente étude ayant inclus l’ensemble des patients ayant un pemphigus avec un ratio standardisé de mortalité à 5 ans par rapport à la population générale de 1,41, versus 2,11 (p = 0,0006). Ceci est en rapport avec un âge moyen plus jeune des patients (55,5 vs 59,4 ans), une moindre proportion de patients âgés > 60 ans (42 % versus 54 %) et une moindre comorbidité, notamment moins de cancers (7,9 % versus 12,4 %). Dans cette population sélectionnée, le R et les ISC semblent bien tolérés avec une simple tendance NS à une moindre mortalité sous R (HR = 0,8).