Latissimus-dorsi-Transfer in modifizierter Single-incision-Technik nach Herzberg und Beschreibung einer arthroskopischen Erweiterung

Zusammenfassung Operationsziel Ziele der Operation sind die Verbesserung der Außenrotationsfähigkeit und das Wiederherstellen des transversalen Kräftepaars, um die glenohumerale Gelenkfunktion zu verbessern. Indikationen Die Indikation besteht bei irreparablen Defekten der posterosuperioren Rotatorenmanschette, die klinisch mit einem Bewegungs- und Kraftdefizit für Abduktion und Außenrotation einhergehen. Kontraindikationen Ein Transfer erscheint nur Erfolg versprechend, wenn keine fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen vorliegen (irreparabler Defekt oder Insuffizienz der Subskapularissehne, chronischer Humeruskopfhochstand [> Hamada III], Omarthrose, Insuffizienz des M. deltoideus oder Axillarisparese). Operationstechnik Die Operation kann sowohl in Seiten- als auch in Bauchlage mit ausgelagertem Arm durchgeführt werden. Eine ca. 10 cm lange, longitudinale Inzision am Unterrand des M. deltoideus bis zur hinteren Begrenzung der Achselhöhle (Plica axillaris posterior) wird etabliert. Nach sorgfältiger Präparation zum Ansatz der Sehne des M. latissimus dorsi unter Schonung der neurovaskulären Strukturen wird die Sehne in Innenrotation ansatznah vom Humerus abgelöst und der Muskelbauch zur Distanzgewinnung mobilisiert. Anschließend erfolgen die Darstellung und das Anfrischen des superioren und posterosuperioren Footprints der Rotatorenmanschette mit Fixierung der Sehne mittels Fadenankern. In der arthroskopischen Erweiterung der Technik wird der Patient in Beach-Chair-Position gelagert und der Arm in einer Armhalterung fixiert, wobei der Oberkörper etwa 15–20° aufrechter positioniert wird als bei normalen Arthroskopien. Nach Anfrischen des Footprints erfolgt eine Präparation entlang der kurzen Beuger nach distal. Am Unterrand der Subskapularissehne bzw. auf Höhe der Circumflexa-Gefäße kann der Sehnenansatz des M. latissimus dorsi dargestellt werden. Die Sehne wird mittels Elektrothermie direkt am Knochen abgelöst. Anschließend erfolgt der Übergang zur offenen Technik, wobei der Armhalter dabei in eine Flexions-Innenrotations-Position gebracht wird. Dabei bietet die arthroskopische Technik Vorteile in Bezug auf die Zugangsmorbidität und v. a. beim Ablösen der Sehne vom Knochen. Weiterbehandlung Zur Minimierung der Zugkräfte wird die betroffene Schulter unmittelbar nach der Operation in einer Schulterabduktionsorthese für 3 Wochen immobilisiert. In dieser Zeit darf bereits eine passive und aktiv-assistierte Beübung bis 30° Flexion, 60° Abduktion und 60° Innenrotation unter Vermeidung einer forcierten Außenrotation durchgeführt werden. Der Bewegungsumfang wird ab der 4. postoperativen Woche auf 60° Flexion, 90° Abduktion und 60° Innenrotation unter weiterer Vermeidung der Außenrotation gesteigert. Ab der 7. postoperativen Woche wird die Beweglichkeit schmerzadaptiert freigegeben und bei Erreichen einer freien Beweglichkeit im Verlauf ein muskuläres Aufbautraining empfohlen. Ergebnisse Es wurden 67 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren 54 Monate (± 28) nach offenem Latissimus-dorsi-Transfer nachuntersucht. Der Constant Score verbesserte sich von 24 (± 6) auf 68 (± 17) Punkte. Die aktive Flexion steigerte sich von 83° (± 47°) auf 144° (± 35°), die Abduktion von 69° (± 33°) auf 134° (± 42°) und die Außenrotation von 24 (± 18°) auf 35° (± 21°). Schmerzen auf der visuellen Analogskala (VAS) konnten von durchschnittlich 6,3 (± 1,1) auf 1,8 (± 2) reduziert werden. Nativradiologisch zeigten sich im Gegensatz dazu allerdings zunehmende arthrotische Veränderungen des Glenohumeralgelenks (Hamada Stage 1,4 zu 2,1) bei abnehmender akromiohumeraler Distanz (7,9 mm auf 5,1 mm, ± 2,2 mm).