Accident vasculaire cérébral ischémique secondaire à une dissection carotidienne par extension tardive d’une dissection aortique

La dissection carotidienne est la principale cause des accidents vasculaires cérébraux (AVC) du sujet jeune, avec comme présentation classique l’hématome spontané de paroi, mais, de manière moins fréquente, elle peut être la conséquence de l’extension d’une dissection aortique. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un AVC ischémique révélant une dissection carotidienne par extension tardive d’une dissection aortique. Un patient de sexe masculin, âgé de 68 ans, a été admis en unité neurovasculaire pour AVC ischémique devant l’apparition brutale d’une aphasie associée à un déficit moteur du membre supérieur droit et une hémianopsie latérale homonyme droite. Parmi ses antécédents, on retenait une dissection aortique de type A en 2012, prise en charge par intervention de Bentall mécanique (remplacement valvulaire aortique, de l’aorte ascendante et de la crosse aortique). Ses facteurs de risque cardiovasculaires sont marqués par une hypertension artérielle contrôlée sous monothérapie. L’IRM cérébrale réalisée en urgence retrouvait un AVC ischémique sylvien, cérébelleux et postérieur gauches, sans transformation hémorragique. La thrombolyse intraveineuse n’était pas retenue devant le risque hémorragique élevé par l’étendue des lésions et l’anticoagulation par anti-vitaminiques K (INR admission à 3,1). L’angioscanner aortique et des troncs supra-aortiques (TSA) mettait en évidence une dissection aortique de type A avec un aspect de triple chenal et remodelage anévrysmal de la crosse aortique et l’aorte thoracique descendante avec extension de la dissection à l’artère carotide commune gauche (CCG) et à l’artère carotide interne gauche (CIG). L’écho Doppler des TSA montrait une compression anatomique significative > 50 % du vrai chenal par le faux chenal au niveau de la CIG distale. Une prise en charge chirurgicale par pontage carotido-carotidien a été décidée de manière pluridisciplinaire. L’originalité de cette observation réside dans l’extension tardive (9 ans) de la dissection aortique vers les TSA entraînant un AVC ischémique. La dissection carotidienne par extension d’une dissection aortique est un mécanisme moins fréquent que le classique hématome de paroi, mais entraîne des conséquences graves, avec nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire et imposant un suivi rigoureux et régulier.