La maladie de Kienböck en 2021

Resume L’origine de la maladie de Kienbock est encore incertaine. Elle a d’abord ete consideree comme une osteomalacie, avant d’etre reconnue comme une necrose aseptique du lunatum. Son pronostic fonctionnel est reserve, l’evolution allant souvent vers la degenerescence du poignet. Le traitement medical donne peu de bons resultats chez l’adulte et la chirurgie est souvent necessaire. Certains facteurs anatomiques comme l’index radio-ulnaire distal, l’architecture du lunatum ou l’orientation de la glene radiale ne sont finalement pas des facteurs qui favorisent la necrose, mais qui peuvent favoriser la fracture du lunatum. La vascularisation du lunatum est parfois precaire et depend essentiellement des arterioles capsulaires. Le lunatum est un os tres mobile qui participe aux mouvements du poignet, a la fois dans les articulations radiocarpienne et surtout preponderante dans la medio-carpienne pour les actes quotidiens. La radiologie n’est plus le seul moyen diagnostique a mettre en œuvre. Le lunatum a un contact reparti entre le radius et le TFCC et se retrouve soumis a des contraintes importantes de cisaillement a la limite du radius, qui peuvent le fracturer. L’IRM et l’arthroscopie font egalement partie du bilan. La maladie de Kienbock est probablement une pathologie biologique inflammatoire, thrombotique veineuse, aboutissant a une souffrance par syndrome de loge intra-osseux. L’idee a l’origine des traitements chirurgicaux est donc de decomprimer le lunatum afin de le mettre a l’abri du cisaillement et de la pression. Les differentes osteotomies existantes sont comparees d’un point de vue biomecanique pour en comprendre l’effet. Certaines osteotomies ne limitent pas la charge transmise au lunatum, mais peuvent diminuer le risque de cisaillement intra-osseux. Pour certaines, il existe un risque de creer une hyperpression du lunatum sur son versant ulnarien. Certaines techniques sont extra-articulaires, et respectent la vascularisation capsulaire, ainsi que l’anatomie de l’articulation medio-carpienne. En cas de pathologie avancee avec un lunatum en peril, des interventions de greffe, voire de remplacement sont proposees. Les techniques palliatives communes aux differentes pathologies degeneratives du poignet restent indiquees dans les stades terminaux. Il n’y a pour l’instant pas de traitement biologique qui ait montre son efficacite. La maladie de Kienbock reste d’origine mysterieuse, mais l’on peut considerer aujourd’hui que les osteotomies de decompression, sans guerir la necrose, mettent le lunatum a l’abri du collapsus le temps d’une possible guerison biologique.