老年腹部择期术后入住ICU患者死亡危险因素分析

目的:分析导致老年腹部择期术后入住重症监护病房（ICU）患者死亡的危险因素，寻找可靠、敏感的预后预测指标，以期对该类患者实施早干预，进而降低病死率。方法:采用回顾性病例对照研究方法，收集2016年1月1日至2020年12月31日贵州医科大学附属医院综合ICU收治的老年（年龄≥65岁）腹部择期术后患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）和既往史、美国麻醉医师学会（ASA）分级、手术分级、术中失血量、手术时间、手术结束至转入ICU间隔时间，以及入住ICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）和实验室指标最差值、入住ICU首次血气分析、有创机械通气时间、ICU住院时间，根据腹腔引流液病原学培养结果及临床症状体征等因素综合判断是否发生术后腹腔感染。按临床结局将患者分为死亡组和存活组，比较两组临床资料的差异；采用二分类多因素Logistic回归分析筛选出影响老年腹部择期术后入住ICU患者死亡的危险因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），评估各危险因素对患者预后的预测价值。结果:5年间本院ICU共收治226例老年腹部择期术后患者，排除入住ICU 24 h内未进行实验室检查者2例，最终224例患者纳入分析，其中存活158例，死亡66例。单因素分析结果显示，与存活组比较，死亡组APACHEⅡ评分、血乳酸（Lac）、术后腹腔感染比例均升高〔APACHEⅡ评分（分）：27.5（25.0，31.3）比23.0（18.0，27.0），Lac（mmol/L）：2.9（1.8，6.6）比1.8（1.1，2.8），术后腹腔感染比例：65.2%（43/66）比35.4%（56/158），均 P<0.01〕，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及手术结束至转入ICU间隔时间均明显延长〔PT（s）：17.20（14.50，18.63）比14.65（13.90，16.23），APTT（s）：45.15（38.68，55.15）比39.45（36.40，45.70），手术结束至转入ICU间隔时间（h）：39.2（0.7，128.9）比0.7（0.3，2.0），均 P<0.01〕，而术后血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、前白蛋白（PA）、平均动脉压（MAP）、氧合指数（PaO 2/FiO 2）均明显降低〔Hb（g/L）：95.79±23.64比105.58±19.82，PLT（×10 9/L）：138.5（101.0，177.5）比160.5（118.5，232.3），PA（g/L）：80.88±43.63比116.54±50.80，MAP（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）：76.8±19.1比91.6±19.8，PaO 2/FiO 2（mmHg）：180.0（123.5，242.5）比223.5（174.8，310.0），均 P<0.05〕。二分类多因素Logistic回归分析显示，APACHEⅡ评分〔优势比（ OR）＝1.187，95%可信区间（95% CI）为1.008~1.294， P<0.001〕、手术结束至转入ICU间隔时间（ OR＝1.005，95% CI为1.001~1.009， P＝0.016）和术后腹腔感染（ OR＝2.630，95% CI为1.148~6.024， P＝0.022）均是影响老年腹部择期术后入住ICU患者预后的独立危险因素；而MAP（ OR＝0.978，95% CI为0.957~0.999， P＝0.041）和PaO 2/FiO 2（ OR＝0.994，95% CI为0.990~0.998， P＝0.003）则是老年腹部择期术后入住ICU患者预后的保护因素，Lac、Hb、PLT、PA、PT、APTT对老年腹部择期术后入住ICU患者预后无预测价值， OR值和95% CI分别为1.075（0.945~1.223）、1.011（0.991~1.032）、1.000（0.995~1.005）、0.998（0.989~1.007）、1.051（0.927~1.192）、1.003（0.991~1.016），均 P>0.05。ROC曲线分析显示，APACHEⅡ评分、手术结束至转入ICU间隔时间和腹腔感染对老年腹部择期术后入住ICU患者预后均有一定预测价值，AUC分别为0.755、0.732、0.649，均 P<0.001；当APACHEⅡ评分和手术结束至转入ICU间隔时间的最佳阈值为24.5分和2.15 h时，其敏感度分别为78.8%、66.7%，特异度分别为62.0%、76.6%。以三者联合的预测价值最大，ROC曲线下面积（AUC）为0.846，联合预测概率为0.27，敏感度为83.3%，特异度为75.3%。 结论:APACHEⅡ评分、手术结束至转入ICU间隔时间和腹腔感染可能是影响老年腹部择期术后入住ICU患者死亡的独立危险因素，三者联合评价对老年腹部择期术后患者预后的预测价值较高。