某三级公立医院3261份外科病案首页质量调查

目的 分析外科病案首页存在的质量缺陷,并提出改进方案,以提高病案首页质量.方法 随机抽取某三级公立医院外科2019年7月11日-2020年7月28日期间共计3261份出院病案进行病案首页质量检查,统计分析病案首页填写中存在的缺陷及成因.结果 存在缺陷的病案535份,共发现缺陷640处.其中其他诊断漏填误填141次,缺陷构成比为22.03%;手术及操作名称漏填误填107次,缺陷率构成比为16.72%;入院途径误填83次,缺陷构成比为12.97%.结论 诊疗信息的漏填误填是病案首页质量缺陷中最常见的问题之一.应加强病案首页填写规范培训,优化病案首页质控系统,改善病案首页缺陷反馈及修正流程,并持续提高病案首页填写质量在科室考核的权重,以保障病案首页填写质量不断提高.