1例膀胱灌注给药错误的分析与改进
Chinese Health Quality Management（2021）
Abstract
对1例膀胱灌注给药错误引发的不良事件进行回顾与分析.提出细化女性患者膀胱灌注操作流程,加强技术操作规范培训,完善膀胱灌注管理体系等改进措施.措施实施后类似事件未再发生.建议医院应善于从偶发事件中发现系统问题并及时改进,同时对膀胱灌注操作人员实行准入制度.
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