52例脊柱结核及其并发症诊断与手术编码质量缺陷分析

目的 通过对某院病案首页中脊柱结核及其并发症诊断与手术操作编码缺陷原因进行分析,为提高疾病诊断及手术编码的准确率提供参考依据.方法 从病案信息系统调取2019年5月1日-2020年4月30日进行手术治疗的脊柱结核及其并发症病案52例,回顾性分析疾病诊断和手术编码缺陷情况.结果 52例病案首页疾病诊断及手术编码总缺陷频次为94次.临床医师原因造成的缺陷频次49次,占比52.13％,其中主要诊断错误8次,占比16.33％,漏诊并发症20次,占比40.82％,漏填椎管减压术21次,占比42.85％;编码员原因造成的缺陷频次45次,占比47.87％.选择主要手术及入路编码错误29次,占比64.45％,漏编、错编其他手术16次,占比35.55％.结论 病案首页和编码仍存在诸多不足,需加强对临床医师、编码员专业知识的培训和考核,增强其责任心,相互配合,并建立有效质量控制体系,以达到稳步提升脊柱结核病案首页中诊断和手术编码的正确性.