肝癌盆腔转移瘤破裂出血一例

患者男,64岁,因"肝癌术后1年,再发腹痛半天"入院.既往有乙型肝炎"大三阳"病史3年余,长期口服替比夫定抗病毒治疗,患者2016-08-10因肝癌破裂出血在外院行肝右前肿瘤切除+胆囊切除+术中右后叶肿瘤肝癌经皮肝穿刺微波热凝术(percutaneous microwave coagulation therapy for liver cancer, PMCT),术后病理示:介入治疗后(肝右叶)残留20％肝细胞瘤,粗梁型Ⅲ～Ⅳ级,MVI分级为M1,患者术后未定期复查.T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP: 88/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识清,精神差,全身皮肤黏膜苍白,腹稍膨隆,全腹部压痛,伴肌抵抗、反跳痛,肝脏右肋缘下一指可及,移动性浊音可疑阳性.实验室检查:Hb 49 g/L,RBC 2.23×1012/L,AFP、CEA 及 CA19-9 均 正 常, HBsAg(+)、HBeAg(+)和HBcAb(+),上下腹、盆腔CT平扫示:肝右叶占位,盆腔占位,腹腔积液(图1).诊断性腹腔穿刺抽出不凝血,初步诊断:腹腔内出血:肝癌破裂?失血性休克.鉴于当时本院暂未开展急诊增强CT检查和急诊血管造影术,术前无法明确出血病因,遂选择急诊全麻下行开腹探查术,术中探查肝右叶见一大小约10 cm×8 cm×7 cm的肿块,大网膜包裹,未见明显活动性出血,肝硬化、门静脉高压表现,肝脏多发转移灶,盆腔血凝块较多、多发转移灶,其中一大小约6 cm× 5 cm×5 cm转移灶破裂出血,创面持续渗血,考虑患者肿瘤晚期、凝血功能差,肝脏原发灶无法根治性切除,故关闭上腹部探查切口,另取下腹部正中切口长约10 cm逐层进腹,发现盆腔转移灶位于盆腔前壁,遂决定行肝癌盆腔转移灶姑息切除止血术.术后病理诊断(图2):(盆腔转移灶)转移性肝细胞性肝癌.免疫病理:CKP(-),Hepatocyte(+),Glypican-3(灶+), Ki-67(54％+),CD34(血管+).术后复查上下腹、盆腔CT平扫示:肝右叶占位同前,盆腔占位较前明显缩小,腹腔积液消失(图3).术后输悬浮少白细胞红细胞7 U+新鲜冰冻血浆 800 ml+冷沉淀凝血因子5 U,于术后第15天恢复良好出院.术后继续口服替比夫定抗乙型肝炎病毒治疗,2017-07-05患者至外院行TACE治疗及肝右叶下方腹腔转移灶高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU),19 d后引流腹水约1000 ml后发生肝昏迷,至本院对症处理好转出院.术后3个月电话随访患者已死亡,死因不详.