经腹膜后入路应用第四臂机器人辅助肾部分切除术的效果和安全性

目的:探讨经腹膜后入路机器人辅助肾部分切除术中使用第四臂的效果和安全性。方法:回顾性分析2016年1月至2018年12月浙江大学医学院附属第一医院收治的480例初诊为肾肿瘤患者的临床资料，患者均行应用第四臂的机器人辅助肾部分切除术，按手术入路分为2组。经腹膜后组312例，男198例，女114例；平均年龄54.0(18~82)岁；肿瘤位于右肾152例(48.7%)，左肾155例(49.7%)，双肾5例(1.6%)；肿瘤大小(3.5±2.7)cm；R.E.N.A.L.评分4~5分105例(33.7%)，6~8分143例(45.8%)，9~12分64例(20.5%)。经腹腔组168例，男105例，女63例；平均年龄53.2(21~79)岁；肿瘤位于右肾85例(50.6%)，左肾78例(46.4%)，双肾3例(1.8%)；肿瘤大小(3.8±2.9)cm；R.E.N.A.L.评分4~5分52例(31.0%)，6~8分81例(48.2%)，9~12分35例(20.8%)。经腹膜后组患者取健侧90°侧卧折刀位，镜头孔套管放置于髂嵴上2~3 cm处，分别于腹侧和背侧距镜头孔套管8 cm处放置1个操作孔套管，两操作孔与镜头孔的连线夹角为150°~180°，距腹侧操作孔的腹侧8 cm处建立第四臂操作孔，腹侧操作孔和第四臂操作孔连线与水平线夹角≤15°。术中通过第四臂操作孔放置抓钳，可用于推挡脂肪、腹膜，牵引抬举肾脏等，以获得满意的操作空间和位置；可以协助释放和回收无损伤动脉夹，保证阻断确切可靠；可以协助缝合，保证缝合位置准确、张力适当。比较两组手术、术后恢复、并发症情况。结果:两组手术均顺利完成，均无中转开放手术。经腹膜后组和经腹腔组的装机时间分别为(12.3±5.3)min和(7.8±3.8)min，控制台时间分别为(70.5±17.1)min和(89.4±23.9)min，热缺血时间分别为(17.3±8.2)min和(19.2±9.1)min，术中出血量分别为(115.2±47.3)ml和(125.8±52.1)ml，术后肠道恢复时间分别为(1.5±1.8)d和(2.7±2.4)d，术后住院时间分别为(6.3±1.8)d和(7.4±2.8)d，差异均有统计学意义( P<0.05)。经腹膜后组和经腹腔组的切缘阳性率分别为0和0.6%(1/168)，留置引流管时间分别为(4.6±2.5)d和(4.9±2.8)d，差异均无统计学意义( P>0.05)。经腹膜后组术后并发症发生率低于经腹腔组[21.5%(67/312)与30.3%(51/168)， P＝0.031]，其中Clavien Ⅰ~Ⅱ级并发症发生率差异有统计学意义[19.8%(62/312)与28.6%(48/168)， P＝0.030]，Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率差异无统计学意义[1.6%(5/312)与1.9%(3/168)， P>0.05]。 结论:经腹膜后入路应用第四臂机器人辅助肾部分切除术安全有效，与经腹腔入路相比，手术时间、热缺血时间、术后恢复时间更短，手术并发症更少。