门诊专科专病结构化护理记录单的设计与应用

目的:探讨门诊专科专病结构化护理记录单的的设计及应用效果.方法:通过头脑风暴及研究小组成员讨论,运用护理程序构建门诊专科专病结构化护理记录单模板(门诊患者的一般情况、专科护理评估、一般宣教、专科健康教育、专科护理重点、患者去向等),目前已自行设计了门诊药物流产护理记录单、门诊痔疮护理记录单、门诊高血压留观护理记录单,比较应用前、后护士书写记录时间、护理文书质量.结果:护士书写记录时间由应用前的15-35 min缩减至5-8 min,护理文书质量明显提高,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:根据不同专科、不同疾病运用护理程序按统一结构设计不同的专科专病护理记录单,结构布局合理,形式灵活,使门诊专科专病护理书写和健康教育内容规范化及标准化,缩短了护理文书的书写时间,可提高门诊专科护理文书质量,避免护理书写不妥或缺失专科健康教育记录痕迹引起的纠纷.