根本原因分析行动在糖尿病住院患者卫生间死亡事件中的应用

目的 分析找出患者卫生间意外死亡的根本原因.方法 运用根本原因分析行动对我院1例患者卫生间意外死亡进行分析,找出根因,采取以下措施:①制定了《临床警示系统管理制度》,建立MEWS风险预警评估机制(并成立RRT团队);②构建和执行SBAR交接班作业标准;③发生紧急抢救事件应急应对程序,并全院进行心肺复苏培训考核;④建立全院钥匙规范管理体系;⑤构建全院的卫生间警铃系统.结果 该事件发生至今未再次发生此类事件,改善前后心肺复苏考核通过率比较,差异有统计学意义(P=0.00).RRT小组到达时间为(6.47±0.76)min,全院急救紧急呼叫及应急复苏演练到达时间[(A组为(3.38±0.600)min,B组为(3.72±0.66)min,C组为(2.32±0.43)min)],均在要求的时间内.护士发现患者被卫生间门反锁到打开卫生间的平均时间缩短154 s,差异有统计学意义(P=0.000).结论 根本原因分析行动活动结束后提高了全院急救能力和完善了相关制度,确保患者安全,并将成效在区域医联体医院推广.