临床药师参与重症中枢神经系统感染会诊分析

1 临床资料 病例1,女,62岁,体重61kg,主因"头晕、言语不清、肢体无力6d"入我院.2016年6月8日在全麻下行脑血管造影+前交通动脉瘤栓塞术.6月14日患者出现发热,体温39.5℃,考虑为颅内感染,经验性给予头孢他啶(2g,q8h)抗感染治疗.6月17日凌晨3时10分,患者烦躁,体温40.1℃,呼吸困难,双下肺可闻及湿罗音,心率波动在115～125次/min,呼吸30～45次/min,血常规:WBC 22.78× 109/L,CRP 192.1mg/L,PCT 13.17ng/ml,转入重症医学科.入科后,腰椎穿刺示脓性脑脊液,脑脊液生化示潘氏试验4+,镜检白细胞数量246570个/L, 测得颅内压420mmH2O,考虑颅内感染.肝肾功能:Alb 38.5g/L,BUN 4.07mmol/L,CREA 48μmol/L, UA 392μmol/L,医师经验性给予美罗培南(2g,q8h, ivgtt)+万古霉素(1g,q12h,ivgtt)抗感染治疗.临床药师建议延长美罗培南输注时间为3h,万古霉素输注时间>60min.6月21日,患者脑脊液培养出泛耐药大肠埃希菌,仅对阿米卡星、氯霉素敏感,对美罗培南耐药,最小抑菌浓度(MIC)为16μg/ml,医师停用万古霉素.6月24日,血培养、脑脊液培养一致:泛耐药大肠埃希菌(药敏结果同上),患者间断发热,体温最高38.6℃,炎性指标及脑脊液中白细胞数均呈缓慢下降趋势,但患者意识一直处于昏睡甚至昏迷状态,医师加用阿米卡星(0.4g,q12h)抗感染治疗.