Opinions et pratiques des onco-dermatologues sur le traitement adjuvant dans le mélanome de stade III

Depuis 2018, les patients atteints d’un mélanome de stade III réséqué sont éligibles à un traitement adjuvant. En cas de mutation BRAFV600 , l’immunothérapie (IT) par anti-PD1 ou la thérapie ciblée (TC) par dabrafénib + tramétinib peuvent être prescrites. En l’absence de mutation BRAFV600 , seule l’immunothérapie peut être proposée. L’objectif de ce travail était d’évaluer les opinions et les pratiques de prescription du traitement adjuvant, notamment sur les points les moins consensuels : le choix IT versus TC chez les patients mutés BRAFV600, la réalisation d’un curage en cas de ganglion sentinelle (GS) positif, les propositions pour les stades IIIA selon la classification AJCC 8, la conduite à tenir chez les sujets âgés, la dimension économique. Nous avons réalisé en mai 2021 un sondage en ligne parmi les membres du Groupe de Cancérologie Cutanée (GCC). Trente huit membres du GCC ont répondu à l’enquête, prescripteurs d’environ 140 initiations de traitements adjuvants par mois. En cas de mélanome muté BRAF, 58 % des prescripteurs privilégient l’IT en traitement adjuvant. De plus, pour les stades IIIB à IIID, 65 à 72 % des médecins interrogés choisiraient l’IT plutôt que la TC pour eux-mêmes. En cas de GS positif, un curage n’est plus jamais proposé par 50 % des prescripteurs et de façon exceptionnelle par 40 %. Concernant le stade IIIA avec GS < 1 mm, 32 % des médecins interrogés ne proposent “jamais” (8 %) ou “le plus souvent pas” (24 %) de traitement adjuvant. En cas de GS ≥ 1 mm, seuls 5 % ne proposent “le plus souvent pas” de traitement. 11 % des prescripteurs ne se mettraient eux-mêmes pas sous traitement adjuvant s’ils étaient dans cette dernière situation. Concernant la prise en charge des personnes âgées, 46 % des médecins seraient “plutôt” (32 %) à “tout à fait d’accord” (13 %) avec une restriction de prescription aux patients âgés de plus de 80 ans. Interrogés sur leur choix en cas d’espérance de vie inférieure à 5 ans, 37 % des médecins sont “plutôt d’accord” avec une restriction. Concernant le coût des traitements, il est connu par 84 % des prescripteurs interrogés et n’entre qu’occasionnellement en compte pour 29 % d’entre eux, rarement pour 42 % et jamais pour 11 %. Dans les situations de choix thérapeutique (mélanomes mutés BRAF), l’IT est privilégiée par rapport à la TC par une majorité de prescripteurs. Les opinions sont partagées sur les modulations de prescription en lien avec le grand âge. Le coût des traitements, bien qu’il soit connu des prescripteurs, guide finalement peu la décision thérapeutique. Le caractère déclaratif constitue une limite générale à l’analyse des pratiques effectives (mais pas vis-à-vis des opinions). Ces résultats mettent en évidence les problématiques ayant émergé depuis l’introduction du traitement adjuvant dans le mélanome et soulignent l’intérêt d’une réflexion collective sur ces thématiques.