Le traitement du purpura thrombotique thrombocytopénique auto-immun par caplacizumab prévient la survenue d’évolutions défavorables jusqu’à l’amélioration de l’activité ADAMTS13

Introduction Le caplacizumab, un nanocorps anti-facteur Willebrand, s’est revele efficace dans le purpura thrombotique thrombocytopenique autoimmun (PTTi) dans deux essais cliniques. Il a beneficie d’une autorisation de mise sur le marche pour les patients atteints d’un PTTi au diagnostic. A ce jour, aucune donnee de vraie vie (hors protocole therapeutique) n’est disponible. L’objectif de ce travail est de d’evaluer l’efficacite et la tolerance du caplacizumab chez des patients atteints de PTTi non selectionnes. Materiels et methodes En France, le caplacizumab a beneficie d’une autorisation temporaire d’utilisation depuis septembre 2018. Nous avons traite selon un schema consensuel au plan national 90 patients avec un diagnostic clinique de PTTi en 15 mois a partir de 27 centres nationaux. Le traitement a consiste en une « triplette » associant des le diagnostic (en premiere ligne) des echanges plasmatiques (EP), une immunosuppression par corticoides et rituximab, et du caplacizumab. L’evolution des patients a ete comparee a celle de 180 patients historiques apparies en termes de severite et traites selon le schema historique, par EP et corticoides au diagnostic, et rituximab en cas de reponse defavorable au traitement standard. Le critere principal de jugement etait un critere composite associant la mortalite et la survenue d’une forme refractaire de PTT. Resultats Le pourcentage de patients dans le groupe « triplette » avec le critere de jugement principal composite etait de 2,2 % contre 12,2 % chez les patients historiques (p = 0,01). Par consequent, les patients traites avec le schema triplette etaient 6,2 fois moins susceptibles d’avoir un deces lie a un PTTi ou a un PTTi refractaire que les patients de la cohorte historique (IC a 95 %, 1,4 a 26,3, p = 0,013). Le taux de mortalite etait de facon inattendu extremement faible (6,7 % ; n = 12) dans la cohorte historique, ne permettant pas d’atteindre une difference siginificative sur la mortalite entre les 2 groupes. (p = 0,09). Pourtant un seul patient âge (83 ans) est decede dans le groupe triplette d’une embolie pulmonaire. Une diminution significative des exacerbations a ete notee dans la groupe triplette par rapport a la cohorte historique (3,4 % vs 44 %, p   0,25 μg/l) ou un score de mortalite eleve (atteinte cerebrale clinique, âge > 60 ans et LDH > 10 N) que chez ceux sans ces atteintes d’organe. Des evenements indesirables lies au caplacizumab sont survenus chez 46 patients (51 %), dont 13 evenements hemorragiques majeurs ou non majeurs mais cliniquement pertinents. Onze patients (12 %) ont eu un evenement thromboembolique veineux (une EP n = 5 ; une TVP n = 4 et une thrombose liee au catheter veineux central n = 4) sans difference entre les deux groupes (p = 0,79). Aucun d’entre eux n’avait recu de thromboprophylaxie meme lorsque la numeration plaquettaire etait superieure a 50,103/mm3. La duree totale de traitement par caplacizumab a ete de 33 jours consecutifs (29–37). Une activite ADAMTS13 detectable (activite ≥ 20 %) a ete le plus souvent observee aux semaines 2 ou 3 apres le dernier EP. Une analyse medico-economique reposant uniquement sur les couts lies a la prise en charge en aigue de la maladie montre un cout 3 fois plus eleve de la prise en charge par la triplette. Conclusion Dans cette premiere etude de « vraie vie », nous montrons qu’une « triplette », associant des EP, un traitement immunosuppresseur par corticoides et rituximab, et du caplacizumab en premiere ligne previent les evolutions defavorables de la maladie et diminue tres significativement la charge de soin. Le caplacizumab, par son action immediate, protege les patients jusqu’a l’amelioration de l’activite ADAMTS13 par le rituximab. En gommant le pronostic historiquement pejoratif des atteintes cardiaque et cerebrale, il ameliore pour la premiere fois en plus de 20 ans le devenir des patients.