Efficacité de l’ibrutinib dans le traitement d’un xanthogranulome nécrobiotique associé à une lymphocytose B monoclonale

Introduction Le xanthogranulome necrobiotique (XGN) est une histiocytose non langerhansienne generalement associee a une gammapathie monoclonale dans le cadre d’une dyscrasie plasmocytaire ou d’une lymphoproliferation B. Observations Une femme de 70 ans, suivie pour un xanthelasma depuis plusieurs annees, se presentait en consultation pour une eruption brutale et rapide de lesions palpebrales associees a des plaques du decollete et de la region proximale des membres superieurs. Les lesions periorbitaires etaient constituees de papules orangees confluentes en plaques infiltrees. La biopsie cutanee d’une plaque prethoracique montrait un infiltrat histiocytaire en bande sous-epidermique avec des cellules geantes bordant des zones de necrobiose. L’immunohistochimie montrait une negativite de la proteine S100 et du CD1a. L’immunofixation des proteines sanguines montrait un pic IgG lambda de 4,5 g/L. L’immunophenotypage lymphocytaire sanguin mettait en evidence une population lymphoide B monotypique lambda CD19+, CD20+ faible, CD5+, CD79b+ faible, CD22+ faible, CD23+, FMC7− sans hyperlymphocytose circulante. Le diagnostic de XGN associe a une lymphocytose B monoclonale etait retenu. Un traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) 2 g/kg etait debute et associe a de l’hydroxychloroquine (HCQ). Devant l’absence d’amelioration clinique 2 mois apres le debut du traitement, l’ibrutinib etait ajoute. A 2 mois d’ibrutinib, la patiente presentait une excellente reponse clinique qui conduisait a l’arret des IgIV. Discussion Le XGN est associe dans 80 % des cas a une paraproteine. Il s’agit le plus souvent d’une IgG Kappa satellite d’une gammapathie monoclonale de signification indeterminee (MGUS) ou d’un myelome, plus rarement d’une lymphoproliferation B (lymphome ou leucemie lymphoide chronique). L’atteinte cutanee est au premier plan avec des papules ou plaques jaunâtres periorbitaires et thoraciques alors que l’atteinte viscerale (oculaire, pulmonaire, myocardique, renale) est plus rare. L’indication therapeutique se pose des l’apparition du XGN du fait de l’aspect affichant de la pathologie et son caractere chronique. Le traitement n’est pas codifie, l’HCQ ou les IgIV ont pu entrainer des remissions cliniques. Dans notre observation, l’absence d’amelioration apres la 2e perfusion d’IgIV et plusieurs semaines d’HCQ nous a incites a introduire de l’ibrutinib alors que l’hemopathie ne requerait pas de traitement specifique. L’inhibition de la proliferation de cellules B malignes a permis la regression des lesions cutanees, demontrant le lien direct entre la maladie hematologique et le XGN. En conclusion, nous rapportons le premier cas de XGN associe a un pic IgG lambda revelant une lymphocytose B monoclonale (stade infraclinique d’une LLC). L’evolution favorable sous ibrutinib renforce l’hypothese que la maladie cutanee est liee a la maladie hematologique, offrant ainsi des nouvelles possibilites therapeutiques.